ACE Insurance S - Hamap

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ACE Insurance S - Hamap
SAS MBA GEODESK
Courtage & Gestion de risques pour expatriés - Siège Social : 4 rue Galvani 75017 PARIS
Siège administratif : BP 714 – 58007 Nevers Cedex
Tel : 33 (0) 386.599.572 – Fax : 33 (0) 386.599.571 – E-mail : [email protected]
RCS B 402 881 304 Garantie Financière et RC Professionnelle CGPA Code des Assurances (Art L530 1 et 2) - ORIAS N° 07001094
EUROP ASSISTANCE SA
Siège Social : 1 promenade de la Bonnette 92230 GENNEVILLIERS – France
Entreprise régie par le code des Assurances S.A au capital de € 35 402 785 – R.C. 451 366 405 RCS NANTERRE
BULLETIN D’ADHESION
POLICE : 58.223.434 - SOUSCRIPTEUR : COMPAGNIE DES EXPATRIES agissant pour compte de HAMAP (ALFORTVILLE) :
L’ASSURÉ :
NOM : ....................................................................................
PRENOM : ..................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................................
VILLE : ....................................................................................
PAYS : ........................................................................
ADRESSE EMAIL : ..................................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ...........................................................
SEXE : .........................................................................
NATIONALITE : ......................................................................
SITUATION DE FAMILLE .............................................
SECURITE SOCIALE EN COURS ........................................................... OUI

NON

ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ................................................................................................................................................
PAYS DE MISSION .................................................................................................................................................................
DURÉE MISSION : ............................................................................. Du : ..................................... Au : ...............................
BENEFICIAIRES EN CAS DE DECES :
Nom et Prénom : ....................................... Date de naissance : ..................................
% du Capital : ......................
......................................................................................................................................
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......................................................................................................................................
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En signant ce bulletin d’adhésion, j’adhère aux contrats collectifs n°58.223.434 (et autres) souscrit par COMPAGNIE DES EXPATRIES
à mon profit - dont je reconnais avoir reçu les Notes d’Information - pour les risques & garanties :
 Assistance aux Personnes en cas de maladie ou blessure
Y compris Avance Frais Médicaux à l’étranger à concurrence de
 Assistance en cas de décès
 Assistance Voyage
 Décès par accident
 Invalidité permanente totale ou partielle par accident
 Défense pénale en cas d’incarcération à l’Etranger
 Responsabilité Civile Vie Privée
 Extension des garanties en cas d’attentat, acte de terrorisme, émeutes
Ou mouvement populaire
Date et Signature :
Frais réels
1.000.000 €/an
Frais réels
50.000 €
75.000 €
75.000 €
4.000 €
4.573.470 €
Garanti

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