ACE Insurance S - Hamap
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SAS MBA GEODESK Courtage & Gestion de risques pour expatriés - Siège Social : 4 rue Galvani 75017 PARIS Siège administratif : BP 714 – 58007 Nevers Cedex Tel : 33 (0) 386.599.572 – Fax : 33 (0) 386.599.571 – E-mail : [email protected] RCS B 402 881 304 Garantie Financière et RC Professionnelle CGPA Code des Assurances (Art L530 1 et 2) - ORIAS N° 07001094 EUROP ASSISTANCE SA Siège Social : 1 promenade de la Bonnette 92230 GENNEVILLIERS – France Entreprise régie par le code des Assurances S.A au capital de € 35 402 785 – R.C. 451 366 405 RCS NANTERRE BULLETIN D’ADHESION POLICE : 58.223.434 - SOUSCRIPTEUR : COMPAGNIE DES EXPATRIES agissant pour compte de HAMAP (ALFORTVILLE) : L’ASSURÉ : NOM : .................................................................................... PRENOM : .................................................................. ADRESSE : ............................................................................................................................................................................. VILLE : .................................................................................... PAYS : ........................................................................ ADRESSE EMAIL : .................................................................................................................................................................. DATE DE NAISSANCE : ........................................................... SEXE : ......................................................................... NATIONALITE : ...................................................................... SITUATION DE FAMILLE ............................................. SECURITE SOCIALE EN COURS ........................................................... OUI NON ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ................................................................................................................................................ PAYS DE MISSION ................................................................................................................................................................. DURÉE MISSION : ............................................................................. Du : ..................................... Au : ............................... BENEFICIAIRES EN CAS DE DECES : Nom et Prénom : ....................................... Date de naissance : .................................. % du Capital : ...................... ...................................................................................................................................... ............................................ ...................................................................................................................................... ............................................ ...................................................................................................................................... En signant ce bulletin d’adhésion, j’adhère aux contrats collectifs n°58.223.434 (et autres) souscrit par COMPAGNIE DES EXPATRIES à mon profit - dont je reconnais avoir reçu les Notes d’Information - pour les risques & garanties : Assistance aux Personnes en cas de maladie ou blessure Y compris Avance Frais Médicaux à l’étranger à concurrence de Assistance en cas de décès Assistance Voyage Décès par accident Invalidité permanente totale ou partielle par accident Défense pénale en cas d’incarcération à l’Etranger Responsabilité Civile Vie Privée Extension des garanties en cas d’attentat, acte de terrorisme, émeutes Ou mouvement populaire Date et Signature : Frais réels 1.000.000 €/an Frais réels 50.000 € 75.000 € 75.000 € 4.000 € 4.573.470 € Garanti