formulaire inscription

DEMANDE D’ENGAGEMENT
SAINT-TROPEZ . 7 SEPTEMBRE 2013
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Formulaire d’inscription à remplir en LETTRES MAJUSCULES
Tous les champs sont obligatoires. L’absence d’information entrainera la nullité du formulaire.
PILOTE
COPILOTE
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Nationalité
Nationalité
Adresse postale
Adresse postale
Code postal
Ville
Code postal
Ville
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Numéro téléphone portable
Pays
Numéro téléphone portable
Adresse e-mail
Adresse e-mail
Numéro de permis de conduire
Numéro de permis de conduire (dans le cas où le copilote prendra le volant)
Pays d’émission
Pays d’émission
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S
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Date de naissance
PARRAINAGE
M
L
XL
XXL
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Date de naissance
Taille de chemise
S
M
L
XL
Taille de chemise
Le rallye vous a été recommandé par un autre participant ? Indiquez ses nom et prénom :
Une organisation
H A P P Y
F E W
R A C I N G
TM
Un événement
XXL
DEMANDE D’ENGAGEMENT
SAINT-TROPEZ . 7 SEPTEMBRE 2013
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VOITURE ENGAGÉE
DROITS D’ENGAGEMENT
390,00 €
1 voiture, 2 personnes
Réduction
Package équipage, restauration, participation au rallye, soirée de clôture
Marque
Options
Modèle et version
(Votre voiture sera contrôlée avant de prendre le départ)
Présence d’une personne additionnelle
(montant par personne, incluant restauration et participation au rallye)
Numéro de châssis (facultatif)
/
Numéro d’immatriculation
Pays d’immatriculation
/
Date de 1 immatriculation
ère
- 50,00 €
Si votre voiture est equipée de pneus Pirelli
90,00 € x ___ = _______ €
Hébergement en chambre double (Hôtel de Paris, Saint-Tropez)
490,00 €
Hébergement la veille en chambre double (Hôtel de Paris, Saint-Tropez)
490,00 €
L’AFTER, rallye touristique le dimanche matin dans l’arrière pays
190,00 €
(montant pour deux personnes, la nuit du 7 septembre 2013, incluant le petit-déjeuner)
(montant pour deux personnes, la nuit du 6 septembre 2013, incluant le petit-déjeuner)
(montant pour une voiture/deux personnes, déjeuner inclus)
Marque de la monte pneumatique
2ème plaque souvenir en métal
49,00 €
Plaque souvenir peinte, avec numéro d’équipage
Total
Compagnie d’assurance
Veuillez reporter ci-contre le montant total de votre inscription
N° de contrat
Veuillez envoyer une photo de la voiture ainsi qu’une copie de votre permis de conduire*
à [email protected] en précisant «PZBN5» ainsi que les nom et prénom du pilote.
*et de celui du copilote s’il est prévu qu’il conduise
PAIEMENT
Par virement bancaire en indiquant le nom du pilote et PZBN5
IBAN : FR76 3000 3034 6000 0207 1820 228 BIC : SOGEFRPP (HAPPY FEW RACING)
Par chèque (français uniquement, et en euros)
Libellé à l’ordre de HAPPY FEW RACING
SIGNATURES
☐ Nous acceptons sans réserve les termes du règlement du rallye P Zero™ by Night.
Règlement et autres informations disponibles sur www.pirelli.fr. Conformément aux dispositions de loi Informatique et libertés n°78-17 du 6 janvier 1978,
toute personne remplissant et renvoyant le présent formulaire d’inscription bénéficie d’un droit d’accès, de rectification, de suppression ou d’opposition de ses
données personnelles la concernant auprès de la société organisatrice. Ces droits pourront être exercés sur simple demande écrite à l’adresse suivante :
Pneus Pirelli - Immeuble Le Rameau - Paris Nord 2 - 22 avenue des Nations - BP 43021 Villepinte - 95911 Roissy CDG Cedex.
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Date
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PILOTE
COPILOTE
☐ J’accepte de recevoir des informations et offres promotionnelles de la part de Pirelli et des partenaires du rallye.
À ENVOYER AVANT LE 13 JUILLET 2013 (INSCRIPTION SOUS RÉSERVE DE DISPONIBILITÉ)
Formulaire à nous adresser accompagné de votre règlement à HAPPY FEW RACING - P ZERO BY NIGHT - 102 avenue des Champs-Élysées 75008 PARIS (FRANCE)
Une organisation
H A P P Y
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R A C I N G
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