SCA ST- sous anticoagulants oraux : comment je fais

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Guillaume CAYLA
Service de cardiologie CHU de Nîmes
Groupe ACTION Pitié Salpêtrière
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NSTEMI patients sous anticoagulant
Comment je fais?
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Disclosures
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Consulting fees from Astra Zeneca, Abbott vascular
Daiichi Sankyo and Eli Lilly
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Lecture fees: from Abbott vascular, Astra Zeneca,
Bayer, BMS, Boehrinhger Ingelheim, Boston, CLS
Behring, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Iroko cardio,
Sanofi, Pfizer
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Research Grants from « Fédération Française de
Cardiologie »
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Avant et pendant l’angioplastie
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Avant et pendant l’angioplastie
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Poursuite NOAD
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Pas d’arrêt , pas de relais
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60% had UAC
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Avant l’angioplastie
1-Arrêt ou poursuite OAC?
Poursuite traitement AVK (reduction complications hémorragiques)
Am J Cardiol 2008;102:386-390
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Avant l’angioplastie
2-Addition Héparine pendant l’angioplastie?
414 patients PCI
Kiviniemi et al AJC 2012
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Pas de prétraitement avant angiographie
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Avant l’angioplastie
3-Prétraitement P2Y12 Inhibiteur/Timing
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4-Choix du stent?
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DES presque pour tous!
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« In patients with a compelling indication for long-term anticoagulation, BMS
implantation or stand-alone balloon angioplasty or CABG should be preferred
over DES to restrict the duration of triple therapy to 1 month ».
ESC guidelines revasc 2010
Jamais de DES!
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Pendant l’angioplastie
NSTEMI ESC guidelines
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NSTE ACS
• Pas d’arrêt OAC (y compris AOD)
• INR<2.5 ou AOD anticoagulant pendant ATC (Enox)
• Acces radial
• Pas de pre traitment par inhibiteur P2Y12
• Gp IIb/IIIa-blockers uniquement en bail out
• ≈95% DES
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Ma pratique
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Aprés l’angioplastie
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4- Que faire après 12 mois?
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3- AOD très présent, faut-il faire triple/AOD?
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2- Bithérapie AVK/clopidogrel possible?
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Les questions?
1- Quelle triple thérapie ?(type, durée)
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Triple thérapie avec clopidogrel
En attendant resultats études
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Adj HR: 3.2, 95% CI 1.1 to 9.1
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Triple Therapy: OAC+ASA+P2Y12 blockers
N=21 prasugrel* et N=356 Clopidogrel
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Triple thérapie sans prasu/tica
Sarafoff et al, JACC 2013
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Adapted from Lamberts et al, Circulation 2012
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N=11480
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Triple Thérapie durée
Triple thérapie Aspirine/Clopidogrel/AVK: majoration risque hémorragique+++ (x 2-3)
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Triple Thérapie durée
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Triple thérapie: quelle durée?
Durée longue (i.e 6 mois) triple thérapie
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Précautions :
INR cible 2-2.5 (sauf si valve mécanique)
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triple thérapie 6 mois un peu longue?
Score HAS BLED Toujours réalisé?
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Risque hémorragique bas (HAS BLED 1 ou 2)
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Risque hémorragique élevé (HAS BLED≥3)
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Durée courte (i.e 1 mois) triple thérapie
ESC guidelines NSTEMI
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Triple thérapie :quelle durée?
33% ACS, 85% OAC for AF
Sarafoff et al, TCT 2014
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ISAR TRIPLE
Triple Thérapie 6 mois vs 6 semaines
Fiedler, et al JACC 2015
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Limites: faible risque, Triple thérapie prolongée, étude de « bleeding », open label…
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Triple thérapie: toujours?
Bithérapie AVK/Clopi: Stratégie WOEST
Dewilde et al, Lancet 2013
De Wild et al. Lancet 2013
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ACTIVE A NEJM 2009
(VKA not Suitable)
ASPIRINE CLOPIDOGREL>ASPIRINE SEULE
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L’anticoagulation n’est parfois pas nécessaire (mais cela est très rare…)
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Triple thérapie: toujours?
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Avec du clopidogrel
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Bi Thérapie
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La plus courte possible
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Avec du clopidogrel
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Triple thérapie/bithérapie
Ma Pratique
Triple Thérapie
1 mois à 6 mois
Certains cas
sélectionnés
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4 molécules : 11 dosages, 4 indications potentielles!
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Prévention
TVP postop
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75 mg 110 mg 150 mg
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(LIXIANA)
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(ELIQUIS)
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(XARELTO)
Dabigatran
(PRADAXA)
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Problématiques des AOD
RCP Apicaban Aout 2015, Dabigatran Oct 2014, Rivaroxaban Dec 2014, Edoxaban juillet 2015
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2- Quelle dose d’AOD?
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PIONEER, REDUAL, AUGUSTUS
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1-Possible de faire triple thérapie avec AOD?
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AOD + monothérapie AAP : risque hémorragique?
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AOD+ combinaison AAP
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Triple thérapie faible dose de rivaroxaban(prasugrel ou ticagrelor autorisés)
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Les questions soulevées par l’étude PIONEER
Bithérapie Rivaroxaban 15 + clopidogrel (prasugrel ou ticagrelor autorisés)
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Bithérapie Dabi 110+ clopidogrel (prasugrel ou ticagrelor autorisés)
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Bithérapie Dabi 150+ clopidogrel (prasugrel ou ticagrelor autorisés)
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Apixaban 5 mg vs VKA
Aspirine vs pas d’aspirine
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Age>80 ans
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Age 75-80 risk H
IR modérée (30-50)
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Age ≥ 80 ans
Poids ≤ 60 kg
Poids ≤ 60 kg
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Association AOD+AAP: Faut-il systématiquement réduire dose des
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+ coprescription avec les AAP? ESC: dose la plus faible en coprescription
avec AAP
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Aucune étude randomisée+++
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Quid en post stent (> 12 mois) DES 1? DES2?
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Majoration risque hémorragique
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Extrapolation avec AOD?
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Aucune étude clinique randomisée n’a testé l’arrêt de l’aspirine
chez le coronarien stenté> 1 an
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Association anticoag+AAP >
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2-Triple thérapie sans les nouveaux P2Y12
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4-Triple thérapie: la plus courte possible
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3-AVK clopi et aspirine clopidogrel possible
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6-Arrêt AAP après 12 mois? Probablement mais
évaluation risque TDS et hémorragique
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1-Pas d’arrêt , pas de prétraitement, DES