Le système BAHA® - Association pour les implantés

Implantation cochléaire
Service d’ORL, Unité Otologie, implants auditifs, chirurgie de la base du
crâne, Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris
UMR-S 1159, Université Paris 6 Pierre et Marie Curie / Inserm
"Réhabilitation chirurgicale mini-invasive et robotisée de l’audition"
Différents implants auditifs
Implant cochléaire
Implant d’oreille moyenne
Implant du tronc cérébral
Implant à ancrage osseux
Implant d’oreille moyenne
Implants d’oreille moyenne :
quelles indications?
- Initialement limitées aux surdités de perception,
- Patient adulte insatisfait de sa prothèse auditive,
utilisation quotidienne limitée,
- Pathologie du conduit auditif externe limitant
l’utilisation des prothèses
- Évolution des indications: surdités mixtes,
- otospongiose, vibroplastie de la fenêtre ronde....
Étude clinique multicentrique en cours (PHRC)
Système électro-magnétique
Implant Vibrant Med-El
Système piézo-électrique
Otologics (Carina®)
Implants d’oreille moyenne
Indications
Implants cochléaires
Première implantation en France
1957
André DJOURNO
Charles EYRIES
Djourno A, Eyries C 1957 Prosthese auditive par excitation electrique
a distance du nerf sensoriel a l’aide d’un bobinage inclus a demeure.
Presse Medicale 35: 14-17
Composants de l’implant cochléaire
Chaîne d’acquisition, de traitement et
de restitution (matériel et humaine)
Information
Milieu
Unité
Voix, Musique,…
AIR
Signal analogique
Contour d’oreille (Microphone)
Signal numérique
Contour d’oreille (Processeur Vocal)
Filtre (Hz) / Traitement
Signal HF
Antenne du contour / air / Peau /
Implant
RF (Hz)
Signal Electrique
Stimulation
électrique
Implant (récepteur)
Implant (Porte électrode)
Signal nerveux
Cochlée/Nerf auditif
Signal nerveux
Cerveau
dB - Pression
μV – Gain
Courant Induit – μA/μV
μA – pulse (pps)
Potentiel d’action = PA
PA / Traitement
Pour les situations
d’échec de l’appareillage
conventionnel:
- Perte du bénéfice,
- Insatisfaction,
- Majoration de la perte
auditive
Une évaluation par plusieurs
professionnels
• Médecin traitant et ORL: cause de
l’atteinte auditive, traitement possible?
• Orthophoniste: niveau de la
communication, lecture sur les lèvres…
• Audioprothésiste: quelles possibilités
avec les appareils auditifs?
• Psychologue: retentissement sur la vie
quotidienne
Une information pluridisciplinaire
– Proposition de réhabilitation par implant:
mode de fonctionnement, alternatives,
intervention chirurgicale, suivi, prise en
charge
– Bénéfice attendu
– Limites
– Témoignages, associations....
Réseau de soins: IFIC
Une prise en charge par une
équipe
• Equipe soignante: cadres, infirmiers et
aide soignants habitués à dialoguer avec
les malentendants
• Environnement technologique adapté:
Téletexte, WiFi….
• Connaissance des possibilités de prise
en charge sociale: Maison du Handicap…..
Réseau de soins en Ile de France
Implants cochléaires : 4 firmes
Spécificités:
- Longueur du porte électrodes
Med El
Neurelec/MXM
- Nombre d’électrodes
- Stratégies de codage du signal
Advanced Bionics
Cochlear
Indications de l’implantation cochléaire de
l’adulte sourd
Recommandations HAS 2007
 Limites audiométriques:
 Surdité profonde ou sévère, discrimination ≤ à 50 % à 65 dB
en champ libre avec prothèses bien adaptées, en listes de
Lafon
 En cas de fluctuation de l’audition, s’ il existe un
retentissement majeur sur la communication
 Âge à l’implantation: pas de limite d’âge supérieure à l’implantation
chezl’adulte, sauf mise en évidence de troubles neuro cognitifs
HAS 2007
Indications audiologiques
« théoriques »
Limites des aides conventionnelles
Maximum d’intelligibilité
≤ 50% à 65 dB en champ
libre avec appareillage
optimal
Technique chirurgicale
• Surveillance
peropératoire du
nerf facial
• Incision rétro-
auriculaire cachée
dans le cuir chevelu
Suites
• Mesures électrophysiologiques en fin d’intervention :
→ impédance des électrodes vérifie le bon
positionnement
→ détermination automatique des seuils
• Activation:  3 semaines post-implantation
• Bilan/réglage à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an puis
chaque année – réglages intermédiaires si nécessaire
Complications
• Parésie faciale régressive
• Stimulation faciale (Otospongiose)
1 (0,7 %)
3 (2,1 %)
(7 à 14 % dans la littérature)
• Retard cicatrisation ou extrusion
7 (5 %)
en nette diminution depuis modification cicatrice
• Explantation
9 (6,5 %)
- extrusion
- maladie cutanée
- panne (Laura)
- traumatisme
4
1
3
1
Réimplantation: n= 8
• Méningite
Mosnier et al., Ann Otolaryngol, 2006
0
Résultats de l’implant cochléaire
chez l ’adulte
(1990-2008)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
2008: Beaujon: n=63 Beaujon + Saint Antoine = 98
Mosnier et al.. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006
Age moyen : 50 ans (13  76 ans)
35
n
30
25
20
15
10
5
0
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
age
Analyse 1990 à 2003, n = 134
Performances auditives (n = 118)
Recul moyen : 31 mois (3  112 mois)
100
Pré-op (n=86)
6 mois (n=82)
12 mois (n=75)
24 mois (n=70)
36 mois (n=63)
80
60
40
20
0
Implant seul
+ LL
Mots dissyllabiques dans le silence
Performances auditives à 12 mois
en fonction de l ’étiologie
100
*
80
60
*
40
Congénital (n=10)
Inconnu (n=25)
S.brusque (n=10)
Otospongiose (n=9)
Méningite (n=11)
20
0
Implant seul
+ LL
Mots dissyllabiques dans le silence
Résultats
• Téléphone
– conversation non convenue
– conversation convenue
• Télévision
dont très bonne compréhension
• Appareillage auditif controlat .
64 %
38 %
26 %
63 %
35 %
43 %
Evolution des indications
Evolution des indications:
Surdités sévères
Recommandations HAS 2007
L’extension des indications aux patients présentant
une surdité sévère entre 50 et 70 % de
compréhension en liste de mots à 65 dB avec
prothèses est justifiée en raison:
• De la probabilité d’obtenir un meilleur résultat avec implant par
rapport à la prothèse
• De développer des stimulations électro-acoustiques avec
conservation de l ’audition
HAS 2007
En pratique: proposition d’implantation cochléaire dès la
perte de bénéfice d’une des aides auditives chez l’adulte
•
Patient né en 1960 (MG)
•
Apparition en 1995 d’une surdité
fluctuante bilatérale
•
Surdité brusque gauche profonde en
1999
•
2004: apparition de fluctuations
auditives droites limitant
l’adaptation audioprothétique
•
Indication d’implantation cochléaire
gauche
L’implantation cochléaire bilatérale
• Avantages :
- Accès à la stéréophonie : localisation spatiale,
- Amélioration de la sélectivité fréquentielle : reconnaissance de la
parole dans le bruit.
• Limites:
- Rapport coût/efficacité (<170% Summerfield),
- Modalités d’évaluation.
• En un (simultanée) ou deux temps (séquentielle).
Implantation bilatérale chez l’adulte
Recommandation HAS 2007
 Patient présentant un risque d’ossification cochléaire
bilatérale: méningite bactérienne, fracture bilatérale du
rocher: Implantation bilatérale en 1 temps.
 Patient porteur d’un implant cochléaire unilatéral avec
un résultat suffisant ayant des conséquences socio professionnelles ou une perte d’autonomie chez un
sujet âgé: implantation séquentielle.
Implants bilatéraux: résultats (n=27)
Dans le bruit
Dans le silence
(mots dissyllabiques présentés à 70 dB
avec rapport signal/bruit à + 15 dB)
100
100
*
*
60
40
20
0
*
80
*
% dissyllab. words
% dissyllab. words
80
*
*
60
*
40
20
pre-op
poorer ear
3 months
6 months
better ear
12 months
bilateral
0
pre-op
poorer ear
3 months
6 months
better ear
*: Significatif en t-tests pairés
Mosnier et al. Audiol Neurootol. 2008;14:106-14.
12 months
bilateral
Résultats (5 ans)
- Port des 2 implants toute la journée
- Troubles de l’équilibre apparus après l’implantation
n = 3 (16 %)
- instabilité permanente
n=1
- vertige positionnel fréquent
n=1
- vertige rotatoire ponctuel n = 1
- Utilisation du téléphone n = 17 (94 %)
- conversation convenue n = 4 (24 %)
- conversation non convenue n = 13 (76 %)
Localisation dans le bruit
Correct responses (%)
100
droit 1 an
80
droit 5 ans
60
gauche 5 ans
gauche 1 an
bilat 1 an
40
bilat 5 ans
chance
20
0
HP 1 (G)
HP 2
HP 3
HP4
HP 5 (D)
 L’implantation bilatérale améliore la localisation sonore
dans le bruit par rapport à une implantation unilatérale
Absence d’amélioration des résultats au cours du temps
Implant cochléaire bilatéral
Non-voix versus silence
R
Voix versus Non-voix
R
L
L
Stimulation
bilatérale
(64, -24, 6) Z>10 k=4314
(-46, -24, 6) Z>10 k=2909
(66, -2 -4) Z=4.18, k=106
(-64, -22, 4) Z=4.26, k=134
X
R
Stimulation
Unilaterale
(64, -24, 4) Z>10 k=5404
(-58, -28, 8) Z>10 k=3149
(-60, -22, 2) Z=4.69, k=105
(-64, -22, 2) Z=4.97, k=621
Augmentation de l’activité de l’aire temporale de la voix
avec stimulation uni- ou bilatérale.
Stimulation bilatérale : Amélioration des performances et
bilatéralisation de l’activité temporale
Implantation cochléaire
bilatérale: conclusions
• L’implantation cochléaire bilatérale, en un ou deux temps:
– Améliore la localisation sonore dans le bruit (système d’alerte)
– Augmente les performances dans le bruit par rapport à la
meilleure oreille
– Améliore les performances en cas de résultats mauvais ou moyens
du premier côté
• L’implant bilatéral est pris en charge en France
complètement pour les 100 premiers implants annuels et à
170% pour les suivants (T2A en sus)
Audition résiduelle sur les fréquences
graves sans bénéfice audioprothétique:
stimulation électroacoustique
Zones mortes (ou inertes) cochléaires
Stimulation électro-acoustique
Implant
cochléaire
standard
Processeur
vocal
Prothèse
auditive intra
homolatérale
Implants hybrides : Pourquoi conserver une
« audition résiduelle » en l’absence de
bénéfice prothétique
1. Pour utiliser une
Frequency (Hz)
-10
Hearing Threshold (dB HL)
(ANSI - 1989)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
125
250
500
750
1000
1500
2000
3000
4000
6000
8000
stimulation bimodale:
acoustique sur les graves et
électrique sur les aigues, ce
qui améliore le niveau de
compréhension
2. Pour améliorer la
discrimination dans le bruit
James et al. Audiol Neurotol.2006;11 (Suppl 1):57-62.
Gantz et al. Audiol Neurotol.2006;11 (Suppl 1):63-68
Comment améliorer la préservation de
l’audition?
• 1ère étape : chirurgie « mini-invasive »
• 2ème étape : adaptation des électrodes conventionnelles
• 3ème étape : électrodes courtes adaptées
• 4ème étape : insertion « robotisée » des électrodes et
traitements délivrés in situ.
Implications chirurgicales
(Fraysse & James)
• Analyse TDM
• Site et taille de la cochléostomie
• Ouverture de la scala tympani
• Technique d’insertion
• Type et longueur de l’électrode
(10 – 17 mm)
• Stabilisation de l’électrode
• Traitement adjuvant
1
.......
2
La préservation de l’audition dépend de
la longueur du porte-électrode
• Electrode courte (10 mm) : 96% (Gantz 2005)
• Electrode longue (>17 mm):
- Chirurgie mini-invasive 75- 86% (Kiefer 2004, Fraysse
2005)
- Chirurgie standard 52% (Hodges, 1997)
Le diamètre du porte électrode a-t-il une influence
sur ces résultats ?
Implants électroacoustiques:
conclusions
• La préservation de l’audition résiduelle utile a été améliorée par la
réduction du diamètre du porte-électrode et son insertion à travers la
fenêtre ronde
• La stimulation bimodale augmente l’intelligibilité de la parole dans le
bruit, et dans certains cas une implantation bilatérale peut être
proposée
• L’intérêt des traitements locaux et de la chirurgie assistée par
ordinateur et robotisée reste à démontrer.