Hanche douloureuse à radiographies normales

Revue du Rhumatisme 76 (2009) 145–150
Hanche douloureuse à radiographies normales : quelle imagerie
complémentaire ?
Hip pain with normal radiographs: Which additional imaging studies?
Anne Cotten a,∗ , Michel Lequesne b
a
Service de radiologie et imagerie musculosquelettique, hôpital Roger-Salengro, boulevard Jules-Leclerq, 59037 Lille cedex, France
b Service de rhumatologie, hôpital Léopold-Bellan, 75014 Paris, France
Accepté le 15 février 2008
Disponible sur Internet le 13 décembre 2008
Mots clés : Hanche douloureuse ; Imagerie ; Arthroscanner ; Arthro-IRM
Keywords: Hip pain; Imaging; Computed arthrotomography; Magnetic resonance arthrography
En présence d’une hanche douloureuse à radiographies normales, trois questions doivent être posées :
• le bilan radiographique réalisé est-il adapté à l’hypothèse
clinique principale ? Le bassin est-il parfaitement de face, permettant une étude comparative et une éventuelle coxométrie ?
Le profil est-il adapté à la suspicion clinique (faux profil de
Lequesne pour une suspicion de coxarthrose, profil urétral
ou de Cochin pour une suspicion d’ostéonécrose, profil de
Dunn ou de Ducroquet pour un conflit fémoro-acétabulaire)
[1,2] ? Les constantes radiographiques sont-elles correctes
(permettant une analyse osseuse et des tissus mous) ?. . .
• le bilan radiographique est-il vraiment normal ? Dans les
anomalies radiographiques fréquemment méconnues, on
citera une dysplasie ou dysmorphie modérée, une ébauche
d’ostéophytose ou un pincement débutant de l’interligne, un
méplat discret de la tête fémorale (nécrose ?), des érosions
de la fosse acétabulaire ou des bords du col fémoral (pathologie synoviale primitive), un élargissement de l’interligne
(chondromatose synoviale primitive), des calcifications juxtaarticulaires modestes, en voie de formation ou de résorption,
un estompage d’une petite aire osseuse (début d’ostéolyse
maligne ?) ;
• quelle imagerie complémentaire pourrait être utile dans le
contexte ? Le type d’imagerie choisi dépend de la struc-
ture anatomique à étudier et, par conséquent, du contexte
et de l’examen clinique. Ces derniers permettent généralement de privilégier une ou deux hypothèses, qu’il est bon de
soumettre au radiologue en quelques lignes. D’une manière
générale, on retiendra qu’un scanner simple présente très peu
d’intérêt lorsque les radiographies sont normales. Une analyse
précise des structures intra-articulaires ne peut être obtenue
que si l’on réalise une opacification intra-articulaire (arthroscanner ou arthro-IRM). L’exploration des tissus mous et la
recherche d’un épanchement intra-articulaire reposent avant
tout sur l’échographie. Lorsque le morphotype du patient
(surcharge pondérale) ou la profondeur des structures à étudier en limitent les performances, l’échographie est utilement
complétée ou remplacée par une IRM. Cet examen est, par
ailleurs, la seule technique d’imagerie permettant une détection sensible des pathologies affectant la moelle osseuse, dont
la traduction radiographique est classiquement tardive.
Nous nous proposons de revoir, dans cet article, l’imagerie
complémentaire utile à réaliser dans les principales pathologies
de la hanche pouvant être associées à des radiographies normales
ou non probantes (Tableau 1).
1. Pathologies articulaires
1.1. Lésions cartilagineuses
∗
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (A. Cotten).
L’arthroscanner représente l’imagerie de choix pour rechercher une lésion chondrale débutante. L’opacification articulaire,
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.rhum.2008.02.025
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A. Cotten, M. Lequesne / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 145–150
Tableau 1
Principales causes de hanche douloureuse à radiographie normale. Examens
d’imagerie complémentaires utiles.
Ancienneté de la douleur
Hypothèse diagnostique
Que faire ?
Quelques mois à quelques
années
Dysplasie/dysmorphie
méconnue
Coxarthrose
infra-radiographique
Chondromatose synoviale
primitive
Conflit antérieur
coxofémoral (CAFA)
Lésion du labrum
acétabulaire
Tendinobursopathies
trochantériennes
Bursopathie iliopectiné
Hernies
inguinales/fémorales
Synovite villonodulaire
(rare)
Ostéonécrose de la tête
fémorale (stade 1)
Fracture de contrainte
Algodystrophie
Pathologie tumorale
osseuse
Coxométrie
Quelques semaines à
quelques mois
Arthroscanner
Arthroscanner/IRM
Arthroscanner
(arthro-IRM)
Arthroscanner
(arthro-IRM)
Échographie
puis/ou IRM
Échographie
Échographie
IRM
IRM
Scintigraphie/IRM
Scintigraphie/IRM
Scintigraphie/IRM
couplée à des reformations en coupes fines dans les trois plans
de l’espace (et notamment dans le plan du col fémoral), permet d’objectiver les amincissements, ulcérations et fissures du
cartilage (Fig. 1) [3]. Il ne faut pas oublier une reconstruction en faux profil de l’arthroscanner, parfois seule probante
en matière de chondropathie débutante. Certains auteurs ont
proposé d’adjoindre une traction de la jambe lors de la réalisation de l’arthroscanner afin de « décoapter » les deux surfaces
articulaires et augmenter ainsi la qualité de l’analyse du cartilage. En outre, l’opacification articulaire peut être couplée
à une infiltration anesthésique, test qui, lorsqu’il est positif
(atténuation ou disparition des douleurs en quelques minutes
Fig. 1. Ulcération cartilagineuse de la tête fémorale chez un sujet sportif (flèche)
(reproduit, avec permission, de Cotten [4]).
et durant plusieurs heures), conforte l’origine articulaire des
douleurs.
L’arthroscanner est plus sensible que l’IRM pour la détection
d’une chondrolyse débutante en raison de sa meilleure résolution spatiale [5]. En effet, l’appréciation IRM du cartilage
articulaire reste difficile malgré les séquences 3D et ce avec
ou sans contraste intra-articulaire [6]. C’est, en fait, souvent
sur des signes IRM indirects et peu sensibles de chondrolyse (œdème sous-chondral et géodes en zone de contrainte
mécanique maximale, épanchement intra-articulaire) que le
diagnostic de coxarthrose est suspecté.
1.2. Lésions labrales
La recherche de fissures du labrum acétabulaire repose sur
l’arthroscanner ou l’arthro-IRM, mais avec une préférence pour
l’arthroscanner car cet examen objective mieux les lésions cartilagineuses associées (Fig. 2). Or, ces dernières conditionnent
les résultats thérapeutiques, notamment dans le cadre d’un
conflit fémoro-acétabulaire (CAFA) [7,8]. L’IRM ne permet
pas une exploration correcte du labrum car cette structure présente des variations « physiologiques » de taille, de forme et de
signal extrêmement importantes [9,10]. De plus, en l’absence
d’épanchement intra-articulaire, l’absence de distension du
récessus périlabral et la coaptation importante entre les surfaces
articulaires empêchent l’analyse correcte de cette structure. Une
sensibilité et une efficacité diagnostique de respectivement 30
et 36 % ont ainsi été rapportées en IRM, contre 90 %/91 % pour
l’arthro-IRM et 97 %/92 % pour l’arthroscanner [11–13]. Les
kystes mucoïdes intralabraux ou paralabraux sont en revanche
bien mis en évidence, mais ils sont fréquemment associés à une
Fig. 2. Fissure (grande flèche) du labrum acétabulaire qui est de grande taille
(petites flèches) chez ce patient présentant un défaut de couverture de la tête
fémorale (hypertrophie compensatrice du labrum) (reproduit, avec permission,
de Cotten [4]).
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fissure labrale qu’il importe de rechercher [14,15]. Quel que
soit le type d’imagerie réalisée, on insistera sur l’intérêt des
coupes axiales et frontales perpendiculaires au plan de la fosse
acétabulaire, plus adaptées à l’anatomie du labrum [16].
1.3. Synovite villonodulaire pigmentée (SVN)
L’IRM constitue l’examen de choix pour le diagnostic et
le bilan d’extension de cette affection. La synoviale épaissie
présente un signal hétérogène mais elle comporte typiquement,
notamment en T2, des nodules ou plages en hyposignal témoignant de la présence de tissu fibreux, mais surtout de dépôts
d’hémosidérine, dont la visibilité est renforcée sur les séquences
en écho de gradient (Fig. S1 ; voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article). De
fines villosités synoviales ou au contraire de volumineuses
masses synoviales hypo-intenses bombent dans l’épanchement
intra-articulaire habituellement associé [17]. L’injection de
gadolinium rehausse la synoviale, sauf les contingents fibreux
et les dépôts d’hémosidérine, qui sont par conséquent très nettement silhouettés. L’arthroscanner est beaucoup moins spécifique
de cette affection. En effet, on observe une cavité articulaire de
contours irréguliers en raison de la prolifération villeuse et/ou
nodulaire de la synoviale, mais la différenciation entre une SVN
et une chondromatose synoviale primitive qui n’a pas encore
libéré de chondromes intra-articulaires peut être difficile.
1.4. Chondromatose synoviale primitive
L’exploration de cette métaplasie synoviale repose sur
l’arthroscanner ou l’IRM. L’apport respectif de ces deux examens dépend, en fait, de la situation des chondromes (encore
incorporés au sein de la membrane synoviale ou libres au sein
de la cavité articulaire). En IRM, lorsqu’il n’y a pas encore de
libération intra-articulaire des chondromes, la chondromatose
synoviale primitive se traduit par des masses cartilagineuses
intrasynoviales de contours lobulés, de signal homogène intermédiaire en T1, hyperintense en T2, avec parfois quelques septas
fibreux hypo-intenses (Fig. S2) [18]. L’extension de la métaplasie synoviale au sein des différentes bourses et récessus adjacents
est très bien visualisée. En revanche, lorsque les chondromes
sont libres, ils présentent un signal proche de celui du liquide
synovial et ce n’est parfois que sur un aspect discrètement hétérogène de l’épanchement que le diagnostic est évoqué (Fig. S3).
Cette différenciation difficile entre chondrome et liquide synovial explique un certain nombre de faux négatifs de l’IRM, le
diagnostic de coxarthrose avec épanchement hétérogène riche en
fibrine étant alors volontiers porté. À ce stade, l’arthroscanner
permet en revanche parfaitement la visualisation des multiples
chondromes libérés et moulés par le produit de contraste. Cet
examen est, en revanche, moins spécifique lorsque les chondromes n’ont pas encore été libérés (Fig. 3). Cependant, le
diagnostic peut être facilité par la mise en évidence d’une minéralisation débutante de la métaplasie synoviale, parfois difficile à
détecter sur les radiographies, notamment lorsqu’elle intéresse la
membrane synoviale de la fosse acétabulaire. Si le doute persiste,
l’arthroscopie est l’examen de choix.
Fig. 3. Chondromatose synoviale primitive. La reformation frontale objective
de multiples chondromes libres dans la cavité articulaire (petites flèches), mais
également la présence de chondromes non encore libérés au niveau de l’arrièrefond (flèches).
1.5. Coxite
Une suspicion clinique de coxite infectieuse évoluant à bas
bruit impose une ponction articulaire avec analyse du liquide
synovial. L’imagerie complémentaire ne présente pas d’intérêt
(sémiologie retardée et non spécifique). En cas de suspicion de
coxite rhumatismale, l’IRM et l’échographie peuvent présenter
un intérêt lorsqu’elles mettent en évidence une arthrite controlatérale ou des enthésites non ou paucisymptomatiques de la
région.
1.6. Capsulite retractile
La confirmation diagnostique d’une capsulite rétractile de
hanche repose sur la mise en évidence d’une diminution de la
capacité articulaire en arthrographie. Celle-ci, habituellement
de 12–13 à 15 ml selon la stature du sujet, est ici inférieure à
10–12 ml (parfois inférieure à 5 ml). Il est intéressant de coupler cette opacification articulaire à un scanner, certaines de ces
capsulites pouvant être secondaires, notamment à une chondromatose synoviale primitive.
2. Pathologies osseuses
2.1. Ostéonécrose de la tête fémorale (ONTF)
À l’heure actuelle, l’IRM représente l’imagerie de choix
pour confirmer le diagnostic d’ONTF, évaluer son pronostic
et guider la prise en charge thérapeutique. Elle reste en
revanche inférieure aux radiographies dans l’appréciation
du contour céphalique et notamment de son impaction. Ces
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dernières restent donc indispensables [19]. Un chapitre de cette
monographie est consacré à cette pathologie.
2.2. Fractures de contrainte
On différencie classiquement les fractures de fatigue, qui
résultent de contraintes anormalement intenses ou répétées sur
un os constitutionnellement normal, des fractures par insuffisance osseuse secondaires à des contraintes normales sur un
os anormalement fragile [20]. Ces fractures peuvent affecter l’épiphyse fémorale, le col fémoral, l’acétabulum et les
branches ilio- et ischiopubiennes. Elles sont volontiers multiples et peuvent être associées à une fracture du sacrum.
La scintigraphie au technétium 99 m est, en pratique, souvent réalisée d’emblée. Elle présente l’avantage d’une étude
globale du squelette, permettant ainsi d’objectiver d’autres fractures occultes. Cependant, elle est moins spécifique que l’IRM
et est, par conséquent, volontiers complétée par cet examen.
L’IRM objective alors une fine strie irrégulière, hypo-intense
sur toutes les séquences, au sein d’une réaction œdémateuse
plus ou moins étendue qui domine parfois le tableau. Dans un
contexte clinique caractéristique, cette première étape scintigraphique pourrait très certainement être évitée dans bon nombre de
cas.
2.3. Nécrose mécanique « spontanée »
Comme aux condyles fémoraux, la nécrose mécanique
complique une fracture sous-chondrale. L’accumulation de
microfractures liées à la fragilité osseuse et aux difficultés de
réparation entraîne secondairement des interruptions plus ou
moins étendues de l’apport vasculaire, déterminant des lésions
de nécrose cellulaire [21]. Cette nécrose mécanique correspond
donc à la nécrose de l’os situé entre la fracture et le cartilage.
L’IRM est la seule technique permettant de confirmer précocement, et de façon spécifique, le diagnostic. Elle montre une bande
sous chondrale de 2 à 4 mm d’épaisseur, hypointense quelle que
soit la pondération, bordée d’une réaction œdémateuse [20–22].
Elle permet également d’évaluer le risque d’évolution de cette
nécrose vers l’effondrement (risque d’autant plus important
qu’elle est épaisse [4 mm] et étendue [> 12,5 mm de longueur])
[20–22].
2.4. Algodystrophie (syndrome douloureux régional
complexe [SDRC] de type 1)
L’IRM représente l’imagerie de choix pour confirmer le
diagnostic d’algodystrophie de hanche [23,24]. Cet examen
pourrait détecter des anomalies de signal dès les premières
48 heures [25]. Cette affection se traduit par un œdème de tout
ou partie de la tête fémorale, s’étendant volontiers au col fémoral. L’acétabulum est inconstamment et modérément atteint.
On peut également objectiver des signes d’impaction trabéculaire, un épanchement articulaire réactionnel et, plus rarement
qu’aux extrémités, un œdème des tissus mous adjacents. En fait,
l’intérêt principal de l’IRM est de différencier les lésions épiphysaires transitoires réversibles (SDRC I, fracture de fatigue) des
lésions épiphysaires irréversibles (ONTF, nécrose mécanique)
[26,27].
Même si la scintigraphie osseuse au technétium 99 m reste
extrêmement prescrite (et souvent en première intention) en raison de son excellente sensibilité, elle conserve une spécificité
médiocre.
2.5. Tumeur osseuse
La recherche d’une tumeur osseuse primitive ou secondaire
repose avant tout sur la scintigraphie osseuse. La confirmation de
la nature tumorale de l’hyperfixation et son extension locale sont
ensuite, au mieux, appréciées par l’IRM. Cet examen est remplacé par un scanner en cas d’ostéome ostéoïde en raison de la
sémiologie particulière de cette lésion (petite taille, localisation
corticale ou sous-périostée, nidus calcifié).
3. Pathologies des tissus mous
3.1. Tendinobursopathies trochantériennes
Cette pathologie fréquente est traitée par ailleurs dans ces
monographies. Une imagerie complémentaire n’est indiquée
qu’en cas de doute diagnostique ou d’échec du traitement médical [28]. Elle repose essentiellement sur l’échographie, mais
cet examen peut être limité par une faible échogénicité de la
région. Le but de l’échographie est d’apprécier le ou les tendons affectés (association lésionnelle fréquente), le type de
lésion (tendinopathie, rupture partielle ou complète), son retentissement (rétraction tendineuse, dégénérescence/amyotrophie
du muscle) et l’association à une ou plusieurs bursopathies [29]. Cet examen peut enfin également guider une
infiltration de corticoïdes, notamment en cas d’échec d’une
à deux infiltrations « à l’aveugle » En fait, dans les tendinobursites rebelles, persistant plus de quatre à six mois
et éventuellement chirurgicales, l’IRM est indispensable
[30].
3.2. Autres lésions tendinomusculaires
Toutes les structures tendinomusculaires de la région peuvent
être affectées. L’échographie reste l’examen de première intention pour les structures superficielles (muscles droit fémoral,
iliopsoas, tractus iliotibial). L’IRM n’est réalisée qu’en seconde
intention (discordance clinicoéchographique ou lésion sévère
de l’insertion tendineuse) ou plus rapidement chez les sportifs professionnels. Pour les structures profondes (muscles vaste
latéral, ischiojambiers, adducteurs), l’IRM est volontiers réalisées d’emblée.
3.3. Ressaut extra-articulaire de hanche
Il concerne le tractus iliotibial ou le muscle iliopsoas. Le
diagnostic clinique est confirmé par l’échographie, qui évalue le
retentissement tendineux du ressaut et recherche une éventuelle
bursite associée [31].
A. Cotten, M. Lequesne / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 145–150
3.4. Bursopathie iliopectinée
L’échographie permet de confirmer aisément le diagnostic, la
bourse iliopectinée n’étant pas détectable à l’état normal [32].
Cet examen permet, en outre, d’apprécier son retentissement
sur les structures adjacentes lors des mouvements et de rechercher un éventuel ressaut associé du tendon du muscle iliopsoas.
L’IRM n’est indiquée qu’en cas de doute diagnostique. Cet examen confirme la présence d’une collection liquidienne au contact
du tendon du muscle iliopsoas [33]. Certaines bursites sous
tension, satellites d’une coxopathie sous-jacente peu marquée,
peuvent expliquer des douleurs disproportionnées.
3.5. Pathologies nerveuses
Tous les nerfs de la région de la hanche peuvent être
comprimés, étirés, ou le siège d’une pathologie tumorale.
L’examen clinique est souvent évocateur, mais des irradiations
douloureuses atypiques peuvent faire errer le diagnostic. Si
l’IRM est volontiers prescrite lorsqu’une pathologie tumorale est
suspectée, l’imagerie est probablement sous exploitée à l’heure
actuelle dans les conflits nerveux de la région. On rappellera que
certains nerfs sont superficiels et accessibles à l’échographie
(branche perforante du nerf ilio-hypogastrique et nerf cutané
latéral de la cuisse notamment). Cette technique peut également
guider l’infiltration de ces nerfs superficiels, d’autant que les
variations anatomiques sont fréquentes dans cette région [34].
3.6. Hernies inguinales/fémorales
En cas de doute clinique avec une pathologie de la hanche, ces
hernies peuvent être objectivées en échographie, notamment lors
de la manœuvre de Valsalva (cf. autre chapitre de cet ouvrage).
Appendix A. Matériel complémentaire
Du matériel complémentaire (Fig. S1–S3) accompagnant
cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com,
doi:10.1016/j.rhum.2008.02.025.
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