Hypothyroidie chez l`adulte (2009)

H
YPOTHYROÏDIE
CHEZ L’ADULTE
L’hypothyroïdie est un des troubles endocriniens les
plus fréquemment diagnostiqués en soins de première
ligne. Par contre, son bilan et sa prise en charge ne
sont pas tout à fait évidents lorsque l’hypothyroïdie
apparaît pendant la grossesse ou que les symptômes
persistent même avec un traitement approprié. La
bonne nouvelle, c’est qu’avec une approche fondée sur
des données probantes et qu’on peut personnaliser,
la possibilité de traiter la plupart des patients avec
succès est à portée de main.
Les défis de la pratique
• Le bilan: chez les patients qui ont un tableau
clinique de symptômes vagues suggérant une
possible hypothyroïdie, quels examens sont
adéquats et pourquoi?
• Le traitement: quelle est la meilleure approche
médicamenteuse?
• Le suivi: comment et à quelle fréquence les
patients devraient-ils passer des tests de contrôle?
• L’hypothyroïdie pendant la grossesse: quelle
est la meilleure approche de prise en charge?
Les objectifs de ce module sont:
• de clarifier le bilan de l’hypothyroïdie;
• de fournir un aperçu de la pharmacothérapie;
• de présenter les recommandations pour une
surveillance continue; et,
• de revoir la prise en charge de l’hypothyroïdie
pendant la grossesse.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Marianne K, âgée de 61 ans
Première partie
Marianne est une femme en excellente santé. Elle n’a
aucune maladie chronique et elle prend uniquement
des suppléments de calcium et de vitamines à tous les
jours. Elle vous consulte aujourd’hui en se plaignant
d’un gain de poids et de constipation. Elle dit ne pas
avoir d’autres symptômes.
MODULE DE FORMATION
Vol. 17(7), Août 2009
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
Quelle serait votre approche pour l’évaluer?
T4: 16 pmol/L (valeurs normales: 10 à 22 pmol/L) et
TSH: 56 mU/L (valeurs normales: 0,4 à 3.0 mU/L).
Deuxième partie
En la questionnant un peu plus, Marianne se souvient
qu’elle a déjà eu la sensation persistante, mais non
douloureuse, d’avoir le cou enflé.
Quels changements pourriez-vous faire à son traitement?
Comment pourriez-vous assurer la surveillance de son
état?
L’examen physique révèle une peau sèche et rugueuse,
et une phase de relaxation lente des réflexes
ostéotendineux. À la palpation, sa glande thyroïde
semble avoir une taille normale, n’est pas sensible et
ne présente pas de nodules.
Cas numéro 3: Amélie J, âgée de 53 ans
Première partie
Amélie a reçu un diagnostic d’hypothyroïdie, il y a 18
mois. À ce moment-là, ses principaux symptômes
étaient la fatigue et la constipation. Ses résultats
initiaux étaient TSH: 30 mU/L (valeurs normales: 0,4 à
3,0 mU/L) et T4 libre: 11 pmol/L (valeurs normales: 10
à 22 pmol/L ).
Sa concentration de thyrostimuline (TSH) était de
10 mU/L (valeurs normales: 0,4 à 3,0 mU/L).
Envisageriez-vous d’autres examens? Si oui, pourquoi?
Troisième partie
Les résultats des analyses de laboratoire: T4:
10,9 pmol/L (valeurs normales: 10 à 22 pmol/L), TSH:
10,2 mU/ (valeurs normales: 0,4 à 3,0 mU/L), anticorps
antithyropéroxydase (anti-TPO): 78 kUI/L (valeurs
normales: 0 à 60 kIU/L), anticorps antithyroglobuline:
90 kUI/L (valeurs normales: 0 à 60 kUI/L), V.S.: 12.
Elle a pris des hormones thyroïdiennes de remplacement,
mais sa TSH a été au-dessus de 15 mU/L la plupart
du temps et sa T4 libre a toujours été normale. Elle
prend actuellement 150 mcg de levothyroxine par jour.
Son dernier bilan donne: TSH: 21,25 mU/L et T4 libre:
14 pmol/L.
Quelle serait votre approche maintenant?
Quels facteurs possibles envisageriez-vous comme
étiologie à son hypothyroïdie «difficilement traitable»?
Cas numéro 2: Joanne T, âgée de 32 ans
Deuxième partie
Parce qu’elle souffre de constipation, elle mange
beaucoup de fibres notamment, des céréales de son
dans du lait de soya. Elle ne présente aucun signe ni
symptôme de malabsorption et ses précédents résultats
d’analyses de laboratoire ont permis d’éliminer cette
possibilité. Elle ne prend aucun autre médicament.
Première partie
Joanne a accouché de son premier enfant, il y a six mois.
Au début de son post-partum, elle s’est plaint d’anxiété
et de labilité émotionnelle qui ont été attribués aux
nombreux stress d’être une nouvelle maman et aucun
examen n’a été demandé. Elle revient maintenant en se
plaignant de dépression légère et de constipation.
Que recommanderiez-vous à cette patiente?
Qu’envisageriez-vous si son niveau de TSH restait normal
mais qu’elle continuait à être symptomatique?
Comment procéderiez-vous avec Joanne?
Deuxième partie: Deux ans plus tard
Après un diagnostic de thyroïdite du post-partum, Joanne
a développé une hypothyroïdie persistante même si ce
problème est habituellement transitoire. Elle prend
donc 50 mcg de lévothyroxine depuis et sa TSH est
maintenant dans les limites des valeurs normales. Elle
vient vous voir pour sa première visite prénatale, car elle
est enceinte à nouveau.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
CONTEXTE
1. La prévalence de l’hypothyroïdie symptomatique varie
entre 0,1 et 5% (et elle est même plus élevée dans
certaines populations, par exemple, les personnes
âgées) 1;2. Elle est 5 à 8 fois plus fréquente chez
les femmes que chez les hommes3 et on la retrouve
plus fréquemment chez les femmes qui étaient de
petite taille à la naissance et durant leur enfance 4;5.
Comment prendriez-vous en charge Joanne maintenant?
Troisième partie
Les résultats de laboratoire de Joanne sont les suivants:
2
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
l’hypothyroïdie clinique apparaisse même si ce
problème peut coexister avec d’autres maladies
autoimmunes. Environ 90% des patients ont,
à la palpation, une glande thyroïde augmentée
de façon diffuse et non douloureuse. Chez
90 à 95% des patients, les anticorps antithyréopéroxydase (anti-TPO) sont présents
alors que les anticorps anti-thyréoglobuline
sont détectés chez uniquement 20 à 50% des
patients 9.
b. La thyroïdite du post-partum affecte environ
6% des femmes après leur accouchement 5;9.
On pense qu’il s’agit d’une forme de thyroïdite
autoimmune. Habituellement, il s’agit d’un
problème transitoire qui apparaît 2 à 6 mois
après l’accouchement et qui disparaît dans
l’année chez la plupart des femmes. Par contre,
entre 30 et 50% des patientes développent une
hypothyroïdie dans les 10 années suivantes 9.
Les symptômes (p.ex., palpitations, fatigue,
irritabilité, nervosité) sont souvent minimes
et non spécifiques, et souvent attribués aux
«exigences d’élever un enfant» 5. Donc, il est
important de maintenir un index de suspicion
élevé face à cette possibilité chez les femmes
en post-partum.
c. On pense que la thyroïdite lymphocytaire subaigue
fait aussi partie des maladies autoimmunes et
qu’elle est semblable à la thyroïdite du postpartum (mais en l’absence de grossesse) 9.
2. L’hypothyroïdie peut être transitoire mais, dans la
plupart des cas, elle devient permanente et exige
alors un traitement à vie.
a. L’hypothyroïdie primaire est un défaut de
fonctionnement de la glande thyroïde qui
entraîne une production réduite d’hormone
thyroïdienne 3;6.
b. L’hypothyroïdie secondaire apparaît lorsque des
problèmes de l’hypophyse ou de l’hypothalamus
ont des répercussions sur la glande thyroïde
qui alors ne produit pas assez d’hormone
thyroïdienne 3;6. La liste des causes fréquentes,
moins fréquentes et rares liées à l’hypothyroïdie
apparaît au tableau 1.
Tableau 1. Causes de l’hypothyroïdie 7;8
Hypothyroïdie primaire (environ 95% des cas)
Les plus fréquentes
• Thyroïdite chronique autoimmune* (appelée
aussi thyroïdite chronique lymphocytaire ou
maladie d’Hashimoto)
• Thyroïdite du post-partum*
• Chirurgie de la glande thyroïde, traitement à
l’iode radioactif, irradiations externes
Les moins fréquentes ou les rares
• Carence ou excès d’iode
• Maladies envahissantes de la glande thyroïde
(p.ex., cancer de la thyroïde)
• Médicaments (p.ex., amiodarone, lithium, iode
• Agénésie ou dysgénésie de la thyroïde
4. Si la glande thyroïde est sensible et douloureuse,
la cause la plus fréquente est alors la thyroïdite
granulomateuse subaiguë 9;10. La douleur est très
rare dans les cas d’hypothyroïdie.
a. On présume que la thyroïdite granulomateuse
subaiguë est secondaire à une infection virale
puisque la thyroïdite est généralement précédée
de symptômes d’infection des voies respiratoires
supérieures. Les étiologies impliquent différents
virus. L’âge moyen de l’apparition de ce problème
se situe entre 40 et 50 ans 11;12.
b. Ce problème a, typiquement, une évolution
clinique en trois phase: hyperthyroïdie, puis
hypothyroïdie et enfin, retour à une fonction
thyroïdienne normale 9.
c. Il est important de reconnaître que ce problème
est limité dans le temps et qu’il est mieux traité
par des AINS – la plupart des patients n’ont pas
besoin de thérapie de remplacement à court
terme 9. Toutefois, l’hypothyroïdie persistera
chez 5 à 15% des patients 12;13.
Hypothyroïdie secondaire (environ 5% des cas
résultant d’une TSH abaissée)
Les plus fréquentes
• Adénome hypophysaire
Rares
• Dommages hypophysaires: tumeurs,
métastases, hémorrhagie, nécrose, anévrismes,
chirurgie, trauma
• Maladies envahissantes de l’axe hypothalamohypophysaire (p.ex., sarcoïdose, tuberculose,
autres maladies granulomateuses)
*Souvent subaiguë ou latente.
3. Différentes formes de thyroïdite sont les causes les
plus fréquentes de l’hypothyroïdie.
a. La thyroïdite chronique autoimmune (aussi
appelée la thyroïdite chronique lymphocytaire
ou maladie d’Hashimoto) a la prévalence la
plus élevée.
Habituellement, elle n’a pas
de symptômes spécifiques jusqu’à ce que
3
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
Considérations particulières
a. On diagnostique une hypothyroïdie subclinique
lorsque les résultats de laboratoire montrent
une concentration accrue de TSH (au-dessus
de la limite supérieure des valeurs normales,
qui est habituellement de 4,0 mU/L) avec des
concentrations de T4 et de T3 libres dans les
limites des valeurs normales 23.
b. La controverse subsiste toujours à savoir s’il faut
traiter ou non ces patients. Certains experts
recommandent un traitement 25 alors que les
preuves de l’efficacité du traitement demeurent
non concluantes 26.
5. On a associé l’hypothyroïdie clinique de la mère avec
des effets adverses obstétricaux et néonataux 14;15.
a. Les risques de pré-éclampsie, de faibles poids
du bébé à la naissance, d’accouchement préterme, d’hémorragie post-partum, de décollement
placentaire, de fausses couches et de mortalité
prénatale augmentent dans les cas d’hypothyroïdie
clinique ou subclinique de la mère 7;14.
b.L’hypothyroïdie de la mère peut aussi affecter
le développement neurocognitif du fœtus 16.
La majorité du système nerveux central du
fœtus se développe au cours du premier et du
second trimestre de la grossesse. La fonction
thyroïdienne du fœtus commence entre la 10e
et la 12e semaine de gestation 17; avant cette
période, c’est uniquement la mère qui fournit les
hormones thyroïdiennes au fœtus 18. Les femmes
qui ont une hypothyroïdie clinique au cours de
cette période ont un risque accru de mauvais
développement neuropsychologique du fœtus et
de déficience neuropsychologique et intellectuelle
de leurs enfants 19;20. Par comparaison, les
nouveaux-nés dont les mères ont développé une
hypothyroïdie au cours du troisième trimestre
(alors que les concentrations de T3 libre et de
TSH du fœtus atteignent pratiquement celles des
adultes) peuvent avoir un déficit neurocognitif
partiellement réversible 17;19.
c. L’hypothyroïdie subclinique pendant la grossesse
(taux de TSH au-dessus de la limite supérieure
des valeurs normales mais avec un taux de T4
libre dans les limites des valeurs normales) peut
affecter 2,5% des femmes enceintes. Par contre,
la controverse subsiste à savoir si l’hypothyroïdie
subclinique a réellement ou non des effets
adverses pendant la grossesse 15;21 (preuves de
niveau II). Une étude réalisée à travers les ÉtatsUnis se poursuit actuellement pour élucider les
effets de l’hypothyroïdie subclinique chez les mères
et de l’hypothyroxinémie sur le développement
neurologique pédiatrique, et pour déterminer
si un supplément d’hormone thyroïdienne peut
améliorer les effets sur le développement de
l’enfant. En attendant les résultats, un «dépistage
de routine [des patientes asymptomatiques] du
dysfonctionnement thyroïdien chez la mère et son
traitement empirique durant la grossesse ne sont
pas indiqués» 15.
SYMPTÔMES ET SIGNES CLINIQUES
7. Le tableau clinique de l’hypothyroïdie varie en
fonction des individus. Les signes et les symptômes
«classiques» peuvent inclure: 7;27
• la fatigue et la faiblesse
• l’intolérance au froid
• le gain de poids
• la constipation
• la peau sèche, les ongles et les cheveux cassants
• l’œdème périorbital qui masque la courbure de
l’os zygomatique
• la macroglossie
• la dépression
• les troubles de mémoire et du sommeil, les
troubles cognitifs
• les menstruations irrégulières et l’infertilité.
8. Par contre, ces signes et symptômes «classiques»
de l’hypothyroïdie ne sont pas très utiles dans le
stade précoce de la maladie (voir la figure 1). Par
exemple, au début de la maladie, les symptômes
d’intolérance au froid et de pouls ralenti ont des
valeurs prédictives positives et négatives de
moins de 70%. On a ébauché la théorie qu’une
«hypothyroïdie du tissu» (en particulier, le manque
de réactivité des tissus spécifiques en présence
d’une même concentration d’hormone thyroïdienne)
pourrait expliquer certaines de ces variations 28.
6. Dans la population générale, on évalue l’hypothyroïdie
subclinique à 15 à 20% 22;23 avec des variations dues
à l’âge, au sexe et à la consommation d’iode 24.
4
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
Figure 1.
Symptômes et signes cliniques de l’hypothyroïdie
précoce
plutôt que «les médecins maintiennent un indice
de suspicion élevé» 32 et fassent des tests chez les
patients à risque (voir le tableau 1) qui présentent
des symptômes vagues compatibles avec un
dysfonctionnement de la thyroïde 27;31;32.
Fréquence des symptômes et des signes d’hypothyroïdie (en %)
chez les patients (n=50) et les témoins (n=80)
DIAGNOSTIC
Réflexe achiléen
Peau sèche
«Aucune étude comparative randomisée ni d’études
de qualité ont comparé les analyses de laboratoire
pour déterminer quels tests sont les plus utiles
pour faire le diagnostic et le suivi du traitement de
l’hypothyroïdie» 6.
*Intol. froid
Peau rugueuse
Oedème
*Pouls
Sudation
Gain poids
10.Lorsqu’on suspecte une hypothyroïdie primaire, un
test initial de la TSH est recommandé 6;34 [preuves
de niveau III, opinion d’experts].
a. La concentration de TSH a une sensibilité (98%)
et une spécificité (92%) élevées pour permettre
de confirmer un problème thyroïdien 6.
b. Par contre, la TSH est un mauvais indicateur de
la sévérité clinique de l’hypothyroïdie. Certains
patients qui ont des concentrations faibles
d’hormones thyroïdiennes peuvent avoir des
symptômes légers alors que d’autres avec des
résultats biochimiques moins prononcés peuvent
être beaucoup plus symptomatiques 6;7.
c. De plus, plusieurs tests de la TSH utilisent des
anticorps pour reconnaître les différents épitopes
de la TSH car différentes formes de la TSH
circulent dans l’organisme. Donc, il est difficile
de s’accorder sur une seule valeur commune
de limite supérieure des valeurs normales de la
TSH 35.
d. La consultation d’un spécialiste pour interpréter
les résultats de TSH peut être justifiée chez les
patients prenant certains médicaments (voir le
tableau 1) qui peuvent altérer le fonctionnement
de la thyroïde 31;33.
Paresthésie
Peau froide
Mouvements
Voix rauque
Audition
TÉMOINS
Reproduit avec la permission de: Zulewski H, Muller B, Exer P, Miserez
AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical
score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and
controls. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(3):771-776.
DÉPISTAGE
9. Même si certaines lignes directrices 29 recommandent
un dépistage de routine de l’hypothyroïdie, la
plupart des sources d’information fondées sur des
données probantes indiquent que les preuves sont
insuffisantes pour avancer que «le traitement des
adultes ayant un problème de thyroïde trouvé lors
d’un dépistage de routine puisse améliorer, de façon
importante, les résultats cliniques 30».
Au Canada, on ne recommande pas de faire un
test de routine de la fonction thyroïdienne chez les
adultes asymptomatiques27;31;32. On recommande
11.Puisqu’en général, les laboratoires refont d’office les
analyses de TSH qui donnent des résultats élevés
Tableau 2. Patients à risque élevé de dysfonction thyroïdienne 27;33
Femmes:
• âgées de > 45 à 50 ans *
• qui tentent de devenir enceinte
• enceintes au premier trimestre
• en post-partum (6 semaines à
6 mois)
Tous les adultes qui:
• prennent des médicaments associés à l’hypothyroïdie (p.ex.,
amiodarone, lithium, iode)
• ont une histoire familiale de problèmes thyroïdiens ou autoimmuns
• souffrent d’hyperlipidémie, d’hypertension ou de diabète
• ont déjà reçu des irradiations au cou
* Il n’y a pas de consensus clair sur l’âge précis à partir duquel une femme est considérée à risque élevé de problème thyroïdien.
5
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
pour éliminer la possibilité d’erreur, il n’est donc pas
nécessaire de répéter l’analyse de TSH à moins qu’il
y ait un écart important entre le résultat de la TSH et
le tableau clinique.
anticorps anti-TPO positifs et qui peuvent
développer une hypothyroïdie durant leur
grossesse.
Dans une étude comparative
randomisée réalisée en 2006, des femmes
enceintes qui avaient des valeurs normales de
TSH et des anticorps anti-TPO positifs ont été
divisées en deux groupes: un groupe a reçu
un traitement de thyroxine et l’autre aucun
traitement. Les femmes avec des anti-TPO
positifs qui avaient été traitées montraient
moins de fausses couches et de naissances
prématurées comparativement aux femmes
avec des anti-TPO positifs qui n’avaient pas été
traitées (respectivement, 4% vs 14% et 7% vs
22%) 38 [preuves de niveau I-2].
ii.les patients qui ont une hypothyroïdie subclinique
et des anticorps anti-thyréopéroxydase (antiTPO) ont plus de chances de développer une
hypothyroïdie clinique que ceux qui n’ont pas
ces anticorps 25.
12.Si la concentration de TSH est normale ou
diminuée, et que le patient a déjà des symptômes
d’hypothyroïdie, le patient peut présenter une
hypothyroïdie secondaire 7. C’est alors le bon
moment de tester la concentration de T4 libre (voir le
tableau 3) 6.
a. Même s’il est toujours possible qu’un patient
présente une carence isolée en TSH ou de TRH
(hormone de libération de la thyréostimuline),
en général, ces patients présentent d’autres
«symptômes cliniques faisant partie d’un
problème plus large de dysfonctionnement de
l’hypophyse 7».
b. L’hypothyroïdie secondaire peut aussi être causée
par un dérèglement de l’activité biologique de la
TSH en raison d’un problème de glycosylation
et des modifications de la variation diurne de
la TSH 10;36. Dans ce cas, les concentrations
sériques de TSH peuvent être normales et le
diagnostic se base alors uniquement sur la faible
concentration de la T4 libre 36.
15.«Dans un contexte de soins de première ligne, il y
a très peu d’indications à demander une épreuve
de fixation de l’iode radioactif ou une scintigraphie
thyroïdienne» 39. L’imagerie de la glande thyroïde
chez les adultes qui souffrent d’hypothyroïdie
est indiquée uniquement pour évaluer les goîtres
multinodulaires lorsqu’on suspecte une thyroïdite
ou des anomalies structurelles, par exemple, des
nodules thyroïdiens 6;9;40. Si des lésions focales sont
détectées, en particulier, si elles semblent coexister
avec un nodule thyroïdien principal, l’imagerie
par excellence sera une échographie suivie d’une
aspiration à l’aiguille fine et d’une biopsie, au
besoin.
Les scintigraphies thyroïdiennes sont
contre-indiquées durant la grossesse et en période
post-partum si la mère allaite (car les isotopes
radioactifs passent dans le lait maternel).
13.Même si on a déjà évoqué la mesure de la T3 libre
dans des études mettant de l’avant un traitement
combiné de T3/T4 de l’hypothyroïdie (voir la section
Renseignements généraux, point 27), on doit doser
la T3 libre uniquement pour éliminer la possibilité
de thyrotoxicose à T3 si la concentration de TSH
n’est pas détectable et que le résultat de la T4 est
normal 6.
14.En général, les tests d’anticorps de la thyroïde
(anticorps anti-thyréopéroxydase [anti-TPO], antithyréoglobuline, anti-récepteur de la TSH [antiTRAC]) ne sont pas nécessaires pour diagnostiquer
l’hypothyroïdie 37.
a.Les tests des anticorps peuvent être utiles pour
identifier la cause de l’hypothyroïdie si on suspecte
une maladie envahissante, une thyroïdite de Riedel
ou une thyroïdite granulomateuse subaiguë 37.
b.Ces tests peuvent aussi être utiles pour établir le
suivi:
i. des femmes euthyroïdiennes qui ont des
PRISE EN CHARGE
Le principal objectif est d’éliminer les symptômes
d’hypothyroïdie et d’améliorer la qualité de vie 41.
Thérapie de remplacement de la thyroxine
16.La dose moyenne de remplacement par la thyroxine
Tableau 3. Résultats attendus chez les patients qui présentent un hypothyroïdie
3
Hypothyroïdie primaire
TSH augmentée
T4 faible
Hypothyroïdie secondaire
TSH diminuée ou normale
T4 faible
6
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
recommande que le patient garde toujours le même
produit 43. «Si un patient doit changer de marque
ou utiliser un produit générique, on devrait vérifier la
concentration de TSH sérique, 6 à 8 semaines plus
tard et on devrait ajuster la dose en fonction des
résultats obtenus» 7.
synthétique est de 1,6 à 1,8 mcg/kg/jour, qui donne
habituellement une dose de 75 à 112 mcg/ jour
chez les femmes et de 125 à 200 mcg/jour chez
les hommes. Cette dose peut être appropriée
comme dose de départ chez les patients en bonne
santé de moins de 50 ans sans autres comorbidités
significatives, et qui ont une hypothyroïdie légère
à modérée (concentrations de TSH entre 5 et 50
mU/L). Par contre, chez les patients âgés ou ceux
qui présentent des comorbidités (p.ex., une maladie
cardiovasculaire) la dose de départ peut se situer
entre 12,5 et 50 mcg/jour 7;34.
Suivi
21.Il est recommandé de répéter les analyses de TSH
entre 6 et 8 semaines après avoir commencé le
traitement et toutes les 6 à 8 semaines jusqu’à ce
qu’on atteigne la concentration de TSH ciblée 31;34.
Une fois que le patient a une dose de maintien de
lévothyroxine stable, on réévalue le patient, une fois
par année.
a. Les valeurs de TSH changent lentement donc,
il n’est pas approprié de passer des tests plus
fréquents 31.
b. Les recommandations de valeurs «cibles» varient.
i. Certains experts préfèrent une valeur cible
de TSH tout près de la limite inférieure des
valeurs normales, en particulier, chez les
patients jeunes et en bonne santé 7;44.
ii. Toutefois,
la
plupart
des
experts
recommandent une TSH dans les valeurs
de référence (normales) 27. Une étude
comparative randomisée réalisée en 2006 45
«a montré de façon convaincante que le
traitement pour atteindre une valeur cible de
TSH chez les patients qui ont un hypothyroïdie
primaire peut se situer dans les valeurs de
référence des laboratoires 46». Donc, si le
patient se sent bien et que la TSH se situe
dans les valeurs normales, on considère
alors que l’état du patient est stable et qu’il
n’est pas nécessaire de changer la dose de
lévothyroxine.
iii. Il existe des sous-groupes de patients,
par exemple, les femmes enceintes
dont la valeur cible de TSH peut être
déterminée différemment (voir la section
Renseignements généraux, point 32).
17.Pendant la phase hypothyroïdienne de la thyroïdite,
il est recommandé de commencer avec une
faible dose (25 à 50 mcg/jour) puis d’augmenter
progressivement pour obtenir une dose quotidienne
moyenne de 75 à 150 mcg. On recommande une
plus faible dose de départ (12,5 à 25 mcg/jour) et
un titrage plus long chez les patients âgés ou qui ont
une maladie cardiovasculaire 9.
18.Habituellement, les patients commencent à
s’améliorer en moins de deux semaines même si
la guérison complète peut prendre plusieurs mois
chez les patients qui ont une hypothyroïdie sévère 1.
Toutefois, la dose de lévothyroxine devrait être
ajustée jusqu’à ce que les patients atteignent la
valeur cible de TSH. Des augmentations de la dose
de 25 mcg/jour peuvent être appropriés, mais chez
les patients âgés une augmentation de 12,5 mcg à
toutes les 4 à 6 semaines est indiquée jusqu’à ce
que la valeur cible de TSH soit atteinte 7.
19.L’absorption de la thyroxine est affectée par certains
aliments et boissons (p.ex., des grandes quantités
de fibres ou de soya, le café) et certains médicaments
notamment, la cholestyramine, les suppléments de
calcium et de fer, les anti-acides, les inhibiteurs
de la pompe à proton et les anticonvulsivants 34.
Conseillez à vos patients de:
• prendre la thyroxine sur un estomac vide,
idéalement, 30 minutes avant de déjeuner 7
• prendre 2 heures après la dose de lévothyroxine les
médicaments qui interfèrent avec l’absorption 6.
Chez certains patients, prendre la lévothyroxine
au coucher plutôt que le matin peut améliorer sa
biodisponibilité, et ainsi normaliser et stabiliser la
concentration sérique de TSH 42.
Le feuillet d’information destiné aux patients (à la fin
du module) peut être utile.
22.Des tests supplémentaires de la T4 libre peuvent
être utiles si les résultats de TSH ne cadrent pas
avec l’état clinique du patient. «On recommande
fortement de consulter un endocrinologue ou un
biochimiste clinicien dans de tels cas31».
23.Une réponse thérapeutique incomplète est parfois
attribuée à une faible fidélité au traitement car la
plupart des études révèlent qu’au moins 30% des
patients prennent leur médicament que 80% du
temps 47;48.
20.Il existe plusieurs marques de lévothyroxine
(d’origine et générique). Ces produits ne sont
pas nécessairement tous bioéquivalents.
On
7
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
surviennent très rapidement, les préparations de
T3 occasionnent des fluctuations sériques de T3 et
pourraient ainsi provoquer des arythmies 7.
24.Une fois la dose appropriée établie, on recommande
un test annuel de TSH. Si la concentration de TSH
demeure dans les valeurs ciblées, aucun ajustement
n’est nécessaire. Par contre, si la TSH est sous
les valeurs ciblées, le patient reçoit probablement
trop de médicament et on devrait faire un test de T4
libre 31. Si le patient a des symptômes, il est justifié
de réduire la dose en attendant les résultats des
tests.
28.On a déjà suggéré que chez certains patients qui
présentent une hypothyroïdie dont les symptômes
persistent en dépit d’une TSH normale pourraient
avoir une trouble somatoforme 54. Même si on
connaît l’association entre la maladie thyroïdienne et
la maladie psychiatrique, des études plus poussées
sont nécessaires pour explorer cette possibilité 49;54.
25.Un traitement «de remplacement trop élevé» cause
une hyperthyroïdie subclinique (T4 et T3 libres
normales et TSH faible) et peut même provoquer
une hyperthyroïdie clinique. Le principal risque
de l’hyperthyroïdie subclinique est la fibrillation
auriculaire surtout chez les personnes âgées.
Elle peut aussi causer une accélération de la
perte osseuse, en particulier, chez les femmes
ménopausées 6 même si cette dernière possibilité
demeure controversée.
29.On peut tenter de soigner les symptômes persistants
des façons suivantes:
• donner une dose optimale de lévothyroxine
de façon à ce que la concentration de TSH se
retrouve dans les valeurs normales 49
• encourager les patients à prendre le plus
régulièrement possible leur médicament pour
éviter l’effet «montagnes russes» 7 (voir le
feuillet d’information destiné aux patients)
• éliminer les autres problèmes autoimmuns
associés et les autres facteurs qui peuvent
contribuer aux symptômes 49. «Les autres
problèmes
autoimmuns,
en
particulier,
l’anémie pernicieuse peuvent coexister avec
l’hypothyroïdie et être la cause principale des
symptômes non spécifiques. Les personnes
qui souffrent d’apnée du sommeil peuvent aussi
avoir des symptômes non spécifiques qu’on
peut apparenter à l’hypothyroïdie (fatigue, gain
de poids, difficulté de concentration) 55»
• si le patient se sent moins bien après avoir
commencé à prendre de la lévothyroxine, il faut
envisager la possibilité de maladie d’Addison 56.
Les symptômes persistants: quoi faire?
26.En dépit d’une thérapie de remplacement
optimale, d’une bonne fidélité au traitement et
d’une concentration de TSH normale, un nombre
significatif de patients continueront à ressentir des
symptômes 49. Une revue de 2006 a rapporté que
62% des patients qui sont sous traitement prolongé
pour l’hypothyroïdie ont rapporté une moins bonne
qualité de leur vie en général, tout comme de la
fatigue (78 à 81%), moins de sensation de bien-être
(46 à 87%), des palpitations et des problèmes de
poids (31 à 75%) 50.
27.On a proposé une approche thérapeutique combinée
de T4 et de T3 chez les patients qui demeurent
symptomatiques.
Par contre, les preuves
disponibles actuellement ne soutiennent pas cette
approche 6;34;51 [preuves de niveau I-1].
a.Une seule étude parmi les 11 études comparatives
randomisées (un petit essai clinique [n=33] dont
les patients ont été traités pendant 5 semaines
seulement) a montré une amélioration significative
de l’humeur, des symptômes cognitifs et de la
qualité de vie avec la thérapie combinée 52.
b.Dans d’autres études, certains patients ont
préféré la combinaison T4/T3 pour des raisons
qu’on ne peut pas mesurer de façon objective.
Des études plus poussées ont montré qu’il y a
une corrélation entre le bien-être psychologique
et la concentration de T4 mais pas avec celle
de T3 53.
c. Parce qu’elles sont rapidement absorbées
au niveau gastro-intestinal et que leurs effets
LA GROSSESSE: DES PROBLÈMES UNIQUES DE
PRISE EN CHARGE
«Il n’y a pas de consensus quant à la nécessité de
surveiller les concentrations sériques de T4 libre ou
de TSH des femmes enceintes qui présentent de
l’hypothyroïdie. On ne sait pas plus lequel des tests
donne la meilleure évaluation de la concentration en
T4 du fœtus 14.
30.Dans les cas d’hypothyroïdie diagnostiquée avant la
grossesse:
a. on devrait ajuster la dose de thyroxine pour obtenir
une concentration de TSH inférieure à 2,5 mU/L
avant la conception 57 [recommandation non
concluante, faible qualité des preuves].
b. un test de TSH est indiqué dès que la grossesse
est confirmée 27
8
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
c. La dose de thyroxine peut devoir être augmentée
de 30 à 50% durant les 4 à 6 premières semaines
de gestation 57 [preuves de niveau I]. «Certains
experts ont suggéré une augmentation immédiate
de la dose dès la confirmation de grossesse pour
éviter les séquelles de l’hypothyroïdie 27;58;59».
Toutefois, il y a certaines preuves qu’une thérapie
trop élevée avec la thyroxine peut avoir des effets
adverses; par conséquent, d’autres experts ont
exprimé leur réticence à augmenter de routine la
dose de thyroxine jusqu’à ce que les résultats
de la fonction thyroïdienne soient disponibles 60.
Plus de données sont nécessaires pour confirmer
quelle approche est la plus sécuritaire et la plus
efficace.
LES ÉLÉMENTS CLÉS
• Le dépistage de routine de l’hypothyroïdie devrait
se limiter aux personnes qui sont à risque élevé
de problème thyroïdien.
• On recommande comme test initial la TSH dans
les cas suspectés d’hypothyroïdie primaire.
Les autres tests peuvent être indiqués en
fonction des résultats de la TSH, s’il s’agit
d’une grossesse, ou si d’autres causes sont
suspectées.
• L’hypothyroïdie pendant la grossesse exige une
action immédiate pour éviter les effets adverses
à la fois chez la mère et le fœtus.
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
31.Dans les cas d’hypothyroïdie diagnostiqués pendant
la grossesse, «on devrait normaliser aussi rapidement
que possible la fonction thyroïdienne 57;58».
Cas numéro 1: Marianne K, âgée de 61 ans
32.La valeur cible de TSH pendant la grossesse demeure
controversée 58;60. Certains experts recommandent des
valeurs entre 0,4 et 4 mU/L, d’autres recommandent
des valeurs entres 0,4 et 2,5 mU/L 7;58».
a. Alors que des valeurs de référence spécifiques
à chaque trimestre ont été suggérées dans les
cas d’hypothyroïdie maternelle, des recherches
plus poussées sur de plus grandes populations
sont nécessaires pour confirmer la validité de ces
valeurs de référence 14.
b. Présentement, c’est le médecin qui décide des
concentrations sériques optimales de la fonction
thyroïdienne pendant la grossesse 14.
Première partie
Quelle serait votre approche pour l’évaluer?
Le recueil de l’histoire médicale détaillée et un examen
physique pourraient identifier les symptômes et les
signes cliniques (voir la section Renseignements
généraux, points 7 et 8, et figure 1) pour aider à clarifier
le diagnostic ou fournir des symptômes et des signes
cliniques supplémentaires d’hypothyroïdie.
On recommande le maintien d’un seuil de suspicion élevé
d’une possible hypothyroïdie chez les patients du groupe
d’âge de Marianne (voir la section Renseignements
généraux, point 9 et le tableau 1) en raison de la
prévalence accrue d’hypothyroïdie des femmes de ce
groupe d’âge (voir la section Renseignements généraux,
point 1). Le test de dépistage recommandé serait la TSH
(voir la section Renseignements généraux, point 10).
33.Les recommandations du suivi de la TSH pendant
la grossesse varient – allant d’un intervalle de 6 à
8 semaines 27;61 à toutes les 2 à 3 semaines 7;18.
Puisqu’il n’y a pas de données valables pour
guider les médecins, une évaluation de la fonction
thyroïdienne à un intervalle de 4 à 6 semaines
devrait être, en général, adéquate 58.
Deuxième partie
Envisageriez-vous d’autres examens? Si oui, pourquoi?
Ses symptômes suggèrent de l’hypothyroïdie. En se
fondant sur son histoire médicale, il est possible qu’elle
souffre de thyroïdite chronique lymphocytaire (thyroïdite
d’Hashimoto) en dépit d’un examen du cou normal
(voir la section Renseignements généraux, point 3 et le
tableau 1). Les tests de dépistage des anticorps de la
thyroïde pourraient aider à préciser son diagnostic (voir
la section Renseignements généraux, point 14a).
34.Les vitamines prénatales peuvent réduire, de façon
significative, l’efficacité clinique de la lévothyroxine
probablement, à cause du lien qui se forme entre
la lévothyroxine et le calcium et le fer. Donc, il
est important que les patientes prennent ces
médicaments à des moments différents de la
journée 11.
35.Après l’accouchement, la plupart des femmes
qui présentent une hypothyroïdie auront besoin
de réduire la dose de thyroxine qu’elles prenaient
durant leur grossesse 57 [preuves de niveau I].
Puisque sa TSH est très légèrement augmentée, un test
de la T4 libre pourrait éliminer la possibilité d’hypothyroïdie
secondaire (voir la section Renseignements généraux,
point 12b).
9
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
Troisième partie
aussi mettre en garde Joanne pour qu’elle ne prenne
pas sa lévothyroxine en même temps que ses vitamines
prénatales (voir la section Renseignements généraux,
point 34).
Quelle serait votre approche maintenant?
Puisque Marianne a plus de 55 ans, une dose de départ
de 25 mcg de thyroxine pourrait être appropriée chez
une patiente qui a une hypothyroïdie clinique primaire
(voir la section Renseignements généraux, points 16 et
17). Si elle était plus jeune et sans aucune maladie
sous-jacente, une dose de départ de 1,6 à 1,8 mcg/kg
serait justifiée.
Troisième partie
Quels changements pourriez-vous faire à son traitement?
Une augmentation immédiate de sa dose pour
arriver à 50 à 125 mcg serait justifiée (voir la section
Renseignements généraux, point 30b) pour lui éviter les
conséquences d’une hypothyroïdie potentielle durant la
grossesse (voir la section Renseignements généraux,
point 4). Il serait utile de consulter un endocrinologue
pour prendre en charge cette patiente.
Si la thyroïdite se situe dans la phase hypothyroïdienne,
la dose de départ recommandée est faible (25
à 50 mcg/jour) avec une augmentation de dose
progressive qui se base sur les résultats de la TSH
pour atteindre une dose quotidienne moyenne de 75 à
150 mcg/jour. On pourrait faire des contrôles de TSH à
toutes les 6 à 8 semaines tout en augmentant sa dose
si sa TSH n’atteint pas la valeur cible (voir la section
Renseignements généraux, point 21). Une valeur cible
de 3,0 serait appropriée dans le cas de Marianne (voir
la section Renseignements généraux, point 21b).
Comment pourriez-vous assurer la surveillance de son
état?
On recommande des tests fréquents de la TSH, mais
la fréquence exacte demeure controversée — varie
entre 6 et 9 semaines (voir la section Renseignements
généraux, point 33). En post-partum, on devra refaire un
titrage de la dose pour ramener la TSH dans les valeurs
normales.
Une fois que la TSH de Marianne est stabilisée, un
suivi annuel pourrait être suffisant (voir la section
Renseignements généraux, point 24). Idéalement, elle
devrait toujours prendre la même marque de thyroxine
(voir la section Renseignements généraux, point 20).
Il serait important de ne pas lui donner une dose trop
élevée puisque cela pourrait augmenter son risque
de perte osseuse (voir la section Renseignements
généraux, point 25).
Cas numéro 3: Amélie J, âgée de 53 ans
Première partie
Quels facteurs possibles envisageriez-vous comme
étiologie à son hypothyroïdie «difficilement traitable»?
Ses difficultés de traitement peuvent être liées à:
• des problèmes de fidélité au traitement: quand
prend-t-elle sa thyroxine et à quelle fréquence? (voir
la section Renseignements généraux, point 23)
• des problèmes d’absorption: en raison d’une
possible maladie gastro-intestinale ou d’interférence
avec les aliments (p.ex., son, soya) (voir la section
Renseignements généraux, point 19)
• des interactions médicamenteuses (voir la section
Renseignements généraux, point 19).
Cas numéro 2: Joanne T, âgée de 32 ans
Première partie
Comment procéderiez-vous avec Joanne?
Même si on doit envisager les autres étiologies
possibles, Joanne est à risque de thyroïdite du postpartum (voir la section Renseignements généraux, point
3b), car elle en a les symptômes typiques (voir la section
Renseignements généraux, point 7). Un test de TSH
serait indiqué pour le moment.
Deuxième partie
Que recommanderiez-vous à cette patiente?
Il serait utile de discuter avec Amélie des facteurs qui
peuvent affecter l’absorption du médicament. Dans
son cas, il faudrait revoir l’horaire exact pour prendre
son médicament, idéalement, avant de déjeuner sur un
estomac vide (voir la section Renseignements généraux,
point 19). Voir le feuillet destiné aux patients.
Deuxième partie: Deux ans plus tard
Comment prendriez-vous en charge Joanne maintenant?
Idéalement, on aurait dû conseiller à Joanne que si elle
planifiait une grossesse, elle devrait venir consulter
pour un suivi régulier de sa TSH et une augmentation
de sa dose, au besoin (voir la section Renseignements
généraux, point 30a). Rendu à cette étape, il serait
indiqué de faire des tests de TSH et de T4. Il faudrait
Qu’envisageriez-vous si son niveau de TSH restait normal
mais qu’elle continuait à être symptomatique?
10
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
La persistance des symptômes en dépit du traitement
constitue un défi et un problème clinique malheureusement fréquent (voir la section Renseignements
généraux, point 26).
Plusieurs théories ont
tenté d’expliquer ce phénomène (voir la section
Renseignements généraux, points 23, et 26 à 28). Par
contre, il est encore mal compris.
Auteurs:
Dr Juan Antonio Garcia Rodriguez, CCFP
Médecin de famille
Calgary, Alberta
Dre Karen Trollope,
BSc, PhD
Médecin de famille
Hamilton, Ontario
Réviseurs:
Dr Jacques How, MB, ChB,
MRCP(UK)
Endocrinologist
Montréal, Québec
Dr Norman C.W. Wong, FRCP(C)
Internal Medicine
Calgary, Alberta
Vous pourriez aussi partager avec Amélie le défi et le
véritable casse-tête que constituent plusieurs patients
qui présentent de l’hypothyroïdie et dont les symptômes
ne seront pas réglés uniquement avec l’hormone
thyroïdienne. Certains symptômes sont si fréquents
(p.ex., gain de poids, constipation et fatigue) qu’ils
persistent même après la prise d’une dose appropriée
d’hormone thyroïdienne et une TSH qui a atteint des
valeurs adéquates. Une approche fondée sur les
symptômes (en traitant les sympômes spécifiques avec
les mesures appropriées) et(ou) une consultation en
spécialité peuvent être utiles.
Rédactrice médicale
en chef: Rédactrice médicale:
Dre Jacqueline Wakefield,
CCFP, FCFP
Médecin de famille
Hamilton, Ontario
Lynda Cranston, Hons BA
Toronto, Ontario
Recherchiste:
Dawnelle Hawes, BA, BKin, MEd
Hamilton, Ontario
Traduction: Biograph
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Vol. 17(7), Août 2009
L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier
les groupes-pilotes PGBP facilités par Lynne Schwertfeger
(Timmins, Ontario) et Roger Butler (Saint-Jean, TerreNeuve), qui ont testé ce module de formation.
Si la TSH se situe dans des valeurs optimales de
traitement, Amélie devrait prendre son médicament
à des moments séparés de ses autres médicaments
pour éviter l’interférence lors de l’absorption et sur un
estomac vide pour éviter l’effet «montagnes russes»
(voir la section Renseignements généraux, point 29 et le
feuillet destiné aux patients). Il serait aussi important
d’éliminer d’autres problèmes qui pourraient contribuer
aux symptômes résiduels.
Divulgation de conflits d’intérêts:
Antonio Garcia-Rodriguez, Karen Trollope, Norman C.W.
Wong, Jacques How, Jacqueline Wakefield et Lynda
Cranston n’en ont déclaré aucun.
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations
contenues dans ce module, le Programme ne peut en garantir la
pertinence dans des cas cliniques particuliers ou chez certains patients.
Les médecins et les autres professionnels de la santé doivent utiliser leur
propre jugement clinique, fondé sur les circonstances particulières de
chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitement de leur
patient.
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut
tenir pour responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue
ni le Programme d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique
d’aucun incident ou dommage qui pourrait découler de cet usage.
11
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
Références bibliographiques
(1) Ross DS. Treatment of hypothyroidism. Cooper DS, Martin KA,
editors UpToDate 2008; 16.2(June 5).
(2) Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter
EW, Spencer CA et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies
in the United States population (1988 to 1994): National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin
Endocrinol Metab 2002; 87(2):489-499. PM:11836274
(3) (4) (5) (6) (16) Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ,
Gagnon J et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy
and subsequent neuropsychological development of the child.
N Engl J Med 1999; 341(8):549-555. PM:10451459
Ross DS, Cooper DS, Martin KA. Diagnosis of and screening
for hypothyroidism. UpToDate 2008; 16.2(May 31). www.
uptodate.com Accessed August 2009.
(17) Thorpe-Beeston JG, Nicolaides KH, Felton CV, Butler J,
McGregor AM. Maturation of the secretion of thyroid hormone
and thyroid-stimulating hormone in the fetus. N Engl J Med
1991; 324(8):532-536. PM:1899469
Kajantie E, Phillips DI, Osmond C, Barker DJ, Forsen T, Eriksson
JG. Spontaneous hypothyroidism in adult women is predicted by
small body size at birth and during childhood. J Clin Endocrinol
Metab 2006; 91(12):4953-4956. PM:16984989
(18) Glinoer D. Management of hypo- and hyperthyroidism during
pregnancy. Growth Horm IGF Res 2003; 13 Suppl A:S45-S54.
PM:12914727
Stagnaro-Green A. Clinical review 152: Postpartum thyroiditis.
J Clin Endocrinol Metab
2002; 87(9):4042-4047.
PM:12213841
Miller GD, Rogers JC, DeGroote SL, Schmitz D. Clinical inquiries:
which lab tests are best when you suspect hypothyroidism?
J Fam Pract 2008; 57(9):613-614. PM:18786337
(7) Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism.
Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36(3):595-615, v.
PM:17673121
(8) Wartofsky L, Van ND, Burman KD. Overt and ‘subclinical’
hypothyroidism in women. Obstet Gynecol Surv 2006;
61(8):535-542. PM:16842634
Bindra A, Braunstein GD. Thyroiditis. Am Fam Physician 2006;
73(10):1769-1776. PM:16734054
(9) (15) Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Sullivan
L, Canick J, Porter TF et al. Maternal thyroid hypofunction and
pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2008; 112(1):85-92.
PM:18591312
(19) Kasatkina EP, Samsonova LN, Ivakhnenko VN, Ibragimova GV,
Ryabykh AV, Naumenko LL et al. Gestational hypothyroxinemia
and cognitive function in offspring. Neurosci Behav Physiol
2006; 36(6):619-624. PM:16783515
(20) de Escobar GM, Obregon MJ, del Rey FE. Maternal thyroid
hormones early in pregnancy and fetal brain development.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004; 18(2):225-248.
PM:15157838
(21) Casey BM, Dashe JS, Spong CY, McIntire DD, Leveno KJ,
Cunningham GF. Perinatal significance of isolated maternal
hypothyroxinemia identified in the first half of pregnancy. Obstet
Gynecol 2007; 109(5):1129-1135. PM:17470594
(22) Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark
F et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the
Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1977; 7(6):481-493.
PM:598014
(23) Wilson GR, Curry RW, Jr. Subclinical thyroid disease. Am Fam
Physician 2005; 72(8):1517-1524. PM:16273818
(10) Adriaanse R, Romijn JA, Endert E, Wiersinga WM. The nocturnal
thyroid-stimulating hormone surge is absent in overt, present
in mild primary and equivocal in central hypothyroidism. Acta
Endocrinol (Copenh) 1992; 126(3):206-212. PM:1574948
(11) Campbell NR, Hasinoff BB, Stalts H, Rao B, Wong NC.
Ferrous sulfate reduces thyroxine efficacy in patients with
hypothyroidism. Ann Intern Med 1992; 117(12):1010-1013.
PM:1443969
(24) Klein I. T3 and T4: are we missing half the picture? Clin
Cornerstone 2005; 7 Suppl 2:S5-S8. PM:16399245
(25) Lock RJ, Marden NA, Kemp HJ, Thomas PH, Goldie DJ, Gompels
MM. Subclinical hypothyroidism: a comparison of strategies to
achieve adherence to treatment guidelines. Ann Clin Biochem
2004; 41(Pt 3):197-200. PM:15117432
(26) Pham CB, Shaughnessy AF. Should we treat subclinical
hypothyroidism? BMJ 2008; 337:a834. PM:18632678
(27) The Thyroid Working Group: Toward Optimized Practice (TOP)
Program. Clinical Practice Guideline: Investigation and
Management of Primary Thyroid Dysfunction. Toward Optimized
Practice (TOP) Program 2008. http://www.topalbertadoctors.
org Accessed August 2009.
(12) Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med
2003; 348(26):2646-2655. PM:12826640
(13) Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZ, Atkinson EJ, Jacobsen
SJ. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an
incidence cohort: Olmsted County, Minnesota, study. J Clin
Endocrinol Metab 2003; 88(5):2100-2105. PM:12727961
(14) Sutandar M, Garcia-Bournissen F, Koren G. Hypothyroidism
in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29(4):354-356.
PM:17475129
12
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
(39) Wu SY, Weiss RE. Radioiodine imaging in the primary care
of thyroid disease. Postgrad Med
2006; 119(2):70-77.
PM:16961055
(28) Zulewski H, Muller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation
of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of
patients with various grades of hypothyroidism and controls.
J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(3):771-776. PM:9062480
(40) Carpi A, Mechanick JI, Nicolini A, Rubello D, Iervasi G, Bonazzi
V et al. Thyroid nodule evaluation: what have we really learned
from recent clinical guidelines? Biomed Pharmacother 2006;
60(8):393-395. PM:16905290
(29) Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG
et al. American Thyroid Association guidelines for detection
of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000; 160(11):15731575. PM:10847249
(30) Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH et
al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines
for diagnosis and management. JAMA 2004; 291(2):228-238.
PM:14722150
(31) Guidelines and Protocols Advisory Committee. Thyroid diseaseThyroid function tests in the diagnosis and monitoring of adults
(revised). British Columbia Medical Association and Medical
Services Commission, editor. 2007; G&P2004-086. Victoria,
BC. http://www.bcguidelines.ca Accessed August 2009.
(32) Beaulieu MD. Screening for Thyroid Disorders and Thyroid
Cancer in Asymptomatic Adults.(51). In: Canadian Task Force
on the Periodic Health Examination, editor. The Canadian Guide
to Clinical Preventive Health Care. Ottawa, Canada, K1A 0S9:
Canadian Communication Group; 1994. 612-618.
(33) Quality Assurance Committee OAoML. Ontario Association of
Medical Laboratories 2007. http://www.oaml.com Accessed
August 2009.
(41) Nygaard B. Hypothyroidism (primary). Clin Evid 2008; 1(605).
(42) Bolk N, Visser TJ, Kalsbeek A, van Domburg RT, Berghout A.
Effects of evening vs morning thyroxine ingestion on serum
thyroid hormone profiles in hypothyroid patients. Clin Endocrinol
(Oxf) 2007; 66(1):43-48. PM:17201800
(43) Joint statement on the U.S. Food and Drug Administration’s
decision regarding bioequivalence of levothyroxine sodium.
Thyroid 2004; 14(7):486. PM:15307934
(44) Carr D, McLeod DT, Parry G, Thornes HM. Fine adjustment of
thyroxine replacement dosage: comparison of the thyrotrophin
releasing hormone test using a sensitive thyrotrophin assay
with measurement of free thyroid hormones and clinical
assessment. Clin Endocrinol (Oxf) 1988; 28(3):325-333.
PM:3139338
(45) Walsh JP, Ward LC, Burke V, Bhagat CI, Shiels L, Henley D et al.
Small changes in thyroxine dosage do not produce measurable
changes in hypothyroid symptoms, well-being, or quality of
life: results of a double-blind, randomized clinical trial. J Clin
Endocrinol Metab 2006; 91(7):2624-2630. PM:16670161
(46) Schlechte JA. Update in Endocrinology. Ann Intern Med 2007;
147(8):563-572. http://www.annals.org Accessed August
2009.
(47) Briesacher BA, Andrade SE, Fouayzi H, Chan KA. Comparison
of drug adherence rates among patients with seven different
medical conditions. Pharmacotherapy 2008; 28(4):437-443.
PM:18363527
(48) Crilly M. Thyroxine adherence in primary hypothyroidism. Lancet
2004; 363(9420):1558. PM:15135622
(49) Peiris AN, Oh E, Diaz S. Psychiatric manifestations of thyroid
disease. South Med J 2007; 100(8):773-774. PM:17713301
(50) Watt T, Groenvold M, Rasmussen AK, Bonnema SJ, Hegedus L,
Bjorner JB et al. Quality of life in patients with benign thyroid
disorders. A review. Eur J Endocrinol 2006; 154(4):501-510.
PM:16556711
(51) Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, Weizman A,
Leibovici L. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy
versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism:
meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol
Metab 2006; 91(7):2592-2599. PM:16670166
(34) AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical
Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice
for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and
Hypothyroidism (2006 amended version). Endocr Pract 2002;
8(6):457-469.
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/
hypo_hyper.pdf
(35)
Dufour DR. Laboratory tests of thyroid function: uses and
limitations. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36(3):57994, v. PM:17673120
(36) Faglia G, Bitensky L, Pinchera A, Ferrari C, Paracchi A, BeckPeccoz P et al. Thyrotropin secretion in patients with central
hypothyroidism: evidence for reduced biological activity of
immunoreactive thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 1979;
48(6):989-998. PM:109460
(37) Downs H, Meyer AA, Flake D, Solbrig R. Clinical inquiries: How
useful are autoantibodies in diagnosing thyroid disorders?
J Fam Pract 2008; 57(9):615-616. PM:18786338
(38) Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan
H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women
with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical
complications. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(7):25872591. PM:16621910
13
Hypothyroïdie chez les adultes
Volume 17(7), Août 2009
(52) Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ,
Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus
triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med
1999; 340(6):424-429. PM:9971866
(53) Saravanan P, Chau WF, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R,
Dayan CM. Psychological well-being in patients on ‘adequate’
doses of l-thyroxine: results of a large, controlled communitybased questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;
57(5):577-585. PM:12390330
(54) Weetman AP. Whose thyroid hormone replacement is it anyway?
Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64(3):231-233. PM:16487429
(55) Vaidya B, Pearce SH. Management of hypothyroidism in adults.
BMJ 2008; 337:a801. PM:18662921
(56) Murray JS, Jayarajasingh R, Perros P. Lesson of the week:
Deterioration of symptoms after start of thyroid hormone
replacement. BMJ 2001; 323(7308):332-333. PM:11498494
(57) Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ,
Glinoer D et al. Management of thyroid dysfunction during
pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical
Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8
Suppl):S1-47. PM:17948378
(58) Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing
hypothyroidism during pregnancy. BMJ 2007; 335(7614):300302. PM:17690371
(59) Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J, Jarolim P, Fischer GA,
Larsen PR. Timing and magnitude of increases in levothyroxine
requirements during pregnancy in women with hypothyroidism.
N Engl J Med 2004; 351(3):241-249. PM:15254282
(60) Girling J, Nelson-Piercy C. Hypothyroidism in pregnancy:
Three unresolved issues. BMJ
2007; 335(7616):362.
PM:17717344
(61) Montoro MN. Management of hypothyroidism during pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 1997; 40(1):65-80. PM:9103950
NIVEAUX DE PREUVES
Catégories de preuves et recommandations
I-1 Preuves obtenues dans le cadre de méta-analyses,
revues systématiques ou études comparatives
randomisées d’envergure.
I-2 Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une
étude comparative convenablement randomisée.
II-1 Preuves obtenues dans le cadre d’études
comparatives non randomisées bien conçues.
II-2Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou
d’études analytiques cas-témoins bien conçues,
réalisées de préférence dans plus d’un centre ou
par plus d’un groupe de recherche.
II-3 Preuves découlant de comparaisons à différents
moments ou selon qu’on a recours ou non à une
intervention. Résultats de première importance
obtenus dans le cadre d’études non comparatives.
III Opinions exprimées par des sommités dans le
domaine, fondées sur l’expérience clinique, études
descriptives ou rapport de comités d’experts.
Recommandations
A
Preuves suffisantes pour recommander d’inclure
l’intervention clinique.
B Preuves acceptables pour recommander d’inclure
l’intervention clinique.
C Preuves existantes contradictoires qui ne
permettent pas de faire une recommandation pour
inclure ou exclure l’intervention clinique; toutefois,
d’autres facteurs peuvent influencer la prise de
décision.
D Preuves acceptables pour recommander d’exclure
l’intervention clinique.
E Preuves suffisantes pour recommander d’exclure
l’intervention clinique.
I Preuves insuffisantes (en quantité ou en qualité)
pour faire une recommandation d’inclure ou
d’exclure l’intervention clinique; toutefois, d’autres
facteurs peuvent influencer la prise de décision.
Adapté de: The Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination. www.ctfphc.org/ctfphc&methods.htm Accès
vérifié le 15 décembre 2008.
Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM,
et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force:
a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.
PMID: 11306229 2007 mise à jour disponible à: www.ahrq.gov/
clinic/uspstf/grades.htm Accès vérifié le 15 décembre 2008.
14
Feuillet destiné aux patients – Vous pouvez copier ce feuillet
L’HYPOTHYROÏDIE
Qu’est-ce que l’hypothyroïdie?
La thyroïde est une glande qui a la forme d’un papillon à la base du cou tout juste au-dessus des os de la clavicule.
L’hypothyroïdie signifie que votre thyroïde ne produit pas suffisamment d’hormone thyroïdienne. Cette hormone contrôle
l’utilisation de l’énergie par votre corps. Le fait d’avoir un faible taux d’hormone thyroïdienne affecte tout votre corps.
Si l’hypothyroïdie n’est pas traitée, vos taux de cholestérol peuvent augmenter ainsi que les risques d’avoir une crise
cardiaque ou un AVC. Pendant la grossesse, une hypothyroïdie non traitée peut causer des problèmes autant à la mère
qu’au bébé. Heureusement, l’hypothyroïdie est facile à traiter chez la plupart des gens.
Quelles sont les causes de l’hypothyroïdie?
Au Canada, la cause la plus fréquente de l’hypothyroïdie est la maladie d’Hashimoto. Ce problème est dû au fait que le
système immunitaire attaque le tissu de la glande thyroïde. Des causes moins fréquentes incluent la chirurgie ou les
irradiations de la glande thyroïde, les infections virales, et certains médicaments (par exemple, le lithium et l’amiodarone).
Quels sont les symptômes?
L’hypothyroïdie peut donner différents symptômes:
• l’impression d’être fatigué, faible ou déprimé
• la peau sèche et les ongles cassants
• la sensation d’avoir froid alors que les autres n’ont pas froid
• la constipation
• des problèmes de mémoire ou des difficultés à penser clairement
• les menstruations abondantes ou irrégulières.
Comment traite-t-on ce problème?
Habituellement, les médecins prescrivent des comprimés d’hormone thyroïdienne synthétique. Ce médicament rétablit
les concentrations d’hormones et votre métabolisme revient à la normale. La plupart des gens commencent à se sentir
mieux après une semaine ou deux de traitement. Vos symptômes disparaîtront probablement en moins de quelques
mois. Par contre, vous aurez probablement à prendre ces comprimés pour le reste de votre vie. Le traitement peut aussi
abaisser votre taux de cholestérol et vous aider à perdre du poids.
Comment puis-je savoir que ce traitement fonctionne bien pour moi?
Il est important de prendre ce médicament comme votre médecin vous l’a expliqué. Prendre trop ou pas assez d’hormone
thyroïdienne peut occasionner des problèmes de santé. Si vous n’en prenez pas suffisamment, vous pouvez continuer à
avoir des symptômes d’hypothyroïdie. Si vous en prenez trop, vous pouvez avoir des symptômes de fonctionnement trop
élevé de la thyroïde (fatigue, perte de poids, irritabilité, etc.) Trop ou pas assez de médicament pour la glande thyroïde
pendant une longue période de temps peut causer des dommages à vos os et vos organes.
Quelques essais peuvent être nécessaires avant d’obtenir la bonne dose d’hormone thyroïdienne. Vous devrez voir votre
médecin pour des analyses de suivi.
Que dois-je savoir pour prendre ce médicament?
Pour éviter les variations de médicament absorbé par votre système, il vaut mieux prendre ce médicament toujours au
même moment de la journée, idéalement, sur un estomac vide et environ 30 minutes avant le déjeuner.
Certains médicaments, suppléments et aliments peuvent affecter la capacité de votre organisme à absorber l’hormone
thyroïdienne. Informez votre médecin si vous consommez de grandes quantités de soya ou de fibres, ou si vous prenez
d’autres médicaments (pilule de fer ou suppléments de calcium, des vitamines, des antacides ou de la cholestyramine)
à d’autres moments de la journée.
Adapté de: 1) Dana D, Katz-Wise S. Hypothyroidism. Van Houten S, Youngman-Cole S, editors. 2006 2) Hypothyroidism from familydoctor.org http://
familydoctor.org/online/famdocen/home/common/hormone/915.html Accès vérifiés en août 2009
© La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org
Août 2009
15