Urgences ophtalmologiques, questions

Les urgences ophtalmiques:
à la portée du médecin de famille
Patricia-Ann Laughrea, MD, FRCS(C)
Congrès annuel de médecine 2015
Médecins francophones du Canada
14 octobre 2015
Aucun soutien financier commercial
Aucun conflit d’intérêt potentiel à déclarer
Objectifs:
Comme médecin de famille…
faire les bons liens et agir vite quand il le faut
1. Lier le questionnaire et ce qu’on observe:
Pertes de vision et phénomènes visuels
Lésions cornéennes
Douleurs oculaires
aigus
2. Identifier les questions-clés et les indices critiques
3. Appliquer la conduite appropriée, dans un délai adéquat
À vous de jouer! Par un beau vendredi soir…
M. A., 52 ans: voile noir (rideau) en supérieur, c progression, depuis hier, OD.
Mme B., 58 ans: vision de brillants depuis 2-3 jours, OS, AV normale.
Mlle C., 16 ans: œil rouge depuis hier et tache blanche « sur la couleur » depuis ce matin.
Mme D., 82 ans: ne peut plus lire c OS depuis qq jrs (tache sombre centrale).
M. E., 43 ans: douleur, rougeur, photophobie, myosis, ↓ légère vision OD
Mme F., 67 ans: vision de points noirs OS +++ depuis 2 semaines, léger flou.
M. G: vient de recevoir de la chaux au visage: savez-vous que faire?
Est-ce urgent???
LES PERTES OU PHÉNOMÈNES VISUELS AIGUS
Perte de vision: les questions utiles (1)
Sévère? Récente?
Âge du patient? ( : DMLA, vasculaire)
Un seul œil: Oculaire. 2 yeux: Voies neurologiques plus éloignées.
Soudaine?
Cause vasculaire (hémorragie ou ischémie)
Occlusion artère centrale de la rétine: URGENT!
Neuropathie optique ischémique (artérite temporale): URGENT!
Diabétique?
Hémorragie du vitré
Centrale, périphérique, quadrant?
Centrale: DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge)
Amputation progressive du champ de vision (rideau noir)?
Décollement de rétine: PRESSANT!
Perte de vision: les questions utiles (2)
Antécédents ophtalmiques?
Chirurgie de cataracte: décollement de rétine
Histoire semblable autre œil: décollement de rétine, hémorragie vitré-diabète, DMLA
Symptômes associés?
 Céphalée nouvelle, malaises: Artérite temporale? URGENT!
Vision de points noirs: Décollement du vitré postérieur
Changement, apparition subite de volée nouvelle de points noirs ou d’éclairs
Déchirure rétinienne? PRESSANT!
Nausées, douleur et baisse de vision : Glaucome aigu? URGENT!
Rougeur, photophobie, secrétions: Kératite?
Perte de vision aigue: les examens utiles (1)
Acuité visuelle:
La mesurer. 1 œil à la fois!
Champ visuel : périphérique (décollement rétine) vs centrale (DMLA)
Taille, forme et réaction des pupilles: myosis (uvéite), mydriase (glaucome aigu ),
déficit afférent (neuropathie optique )?
Clarté de la cornée:
Floue-œdème (hypertonie)
Lésion blanche (infiltrat-ulcère)
Déficit épithélial à la fluorescéine (érosion, ulcère)?
NB: Les patients c atcd de chirurgie oculaire ou trauma peuvent avoir une pupille irrégulière.
Perte de vision aigue: les examens utiles (2)
FO à l’ophtalmoscope: si possible… Et comparer avec l’autre!
Œdème papillaire: Artérite temporale (neuropathie optique ischémique): URGENT!
Point central (macula) rouge cerise: Occlusion artère centrale de la rétine: URGENT!
Hémorragies rétiniennes ou maculaires: Diabète, occlusion veineuse ou DMLA: PRESSANT!
Absence de reflet rosé: Hémorragie vitréenne: PRESSANT!
Décollement de rétine: PRESSANT!
Neuropathie optique ischémique
antérieure
OS: Stade aigu
OD: normal
Source: eyetext.net
OS: Atrophie
optique
tardive secondaire:
pâleur
Occlusion artère centrale de la rétine
Source: Benoît Cinq-Mars, MD et American Academy of Ophthalmology
Occlusion veineuse centrale rétinienne
Source: AAOO et eyetext.net
Hémorragie vitréenne
Source: eyetext.net
La vision de points noirs ou d’éclairs
Explications:
Points noirs = corps flottants: sang (hémorragie) ou condensations
vitréennes (décollement du vitré: risque rétinien).
Éclairs (flashes) = traction rétinienne = risque de déchirure puis de
décollement de rétine.
Brefs (secondes); souvent répétitifs au cours de la journée ou semaine.
Éclairs ≠ scotomes scintillants de la migraine:
Durée de plusieurs minutes.
Évolution, mouvement, spirale, lignes brisées (jagged), colorées.
Prodrome: précède la céphalée (mais pas toujours présente).
Humeur vitrée et rétine
Décollement rétinien
Source: eyetext.net et Benoît Cinq-Mars, MD
La distorsion visuelle (métamorphopsie)
Distorsion centrale: lettres ou lignes croches (grille d’Amsler)
Normale
DMLA
Dégénérescence maculaire liée à l’âge? (DMLA humide ou exsudative)
Atteinte maculaire connue?
Atteinte autre œil connue? (Traitements: laser, injections intra-oculaires.)
Lésions visibles au FO: hémorragie, druses?
PRESSANT! (D’ici une semaine): Rx préventif/curatif?
DMLA exsudative
Rx:
Hémorragie secondaire
à membrane
néovasculaire
sous-rétinienne
Source: eyetext.net et Gilles Lalonde, MD
LES LÉSIONS CORNÉENNES AIGUES
Lésions cornéennes:
les questions et signes utiles
Secrétions vs larmoiement
Port de lentilles cornéennes: ulcère bactérien? URGENT à PRESSANT!
Infiltrat ou pas?
Histoire d’épisode semblable:
Érosion spontanée: au réveil
Kératite à HSV
Hypersensibilité au staphylocoque: ulcères/infiltrats cornéens périphériques (composante immune)
Les lésions cornéennes: ulcère de cornée
Ulcère cornéen bactérien: URGENT!
Y penser pour tout porteur de lentilles cornéennes!
Douleur, rougeur, baisse de vision si important.
Déficit épithélial et infiltrat.
Rx: antibiotiques topiques:
Fluoroquinolone ou fortifiés, q 30 minutes à q 2 heures
Peut évoluer très rapidement ad catastrophe!
Ulcère cornéen bactérien
Infiltrat
Déficit épithélial (fluorescéine)
Hypopion
Érosion cornéenne
Éliminer possibilité infection: y penser!
Risque d’infection plus grand si porteur de lentilles cornéennes.
Pas d’infiltrat: cornée claire
Histoire de récidives spontanées:
Souvent au réveil
Antécédent de
Traumatisme (branche, ongle)
Dystrophie de la membrane basale de la cornée
Rx: onguent antibiotique q 2h ou
pansement (si pas suspicion d’infection, importante)
Érosion cornéenne
Érosion de cornée (fluorescéine)
Indices cliniques d’infection cornéenne
Oui:
Moins en faveur:
Infiltrat dense, blanc
Réaction de la chambre antérieure, hypopion
Déficit épithélial sus-jacent à lésion blanchâtre
Périphérique
Récidive, histoire similaire antérieure
Indolence
Lésion similaire à l’autre œil
Lésions multiples
Faible inflammation des tissus adjacents
(œdème, pmn’s)
Dans le doute, éliminer et traiter l’infection en premier!
LES DOULEURS OCULAIRES AIGUES
Les urgences douloureuses:
uvéite antérieure et glaucome aigu
Uvéite antérieure: PRESSANT!
Douleur et rougeur (injection ciliaire).
Photophobie, myosis
Parfois récidive ou maladie inflammatoire systémique.
LAF: réaction cellulaire dans la chambre antérieure
Rx: Corticostéroïdes topiques q 1h à qid
Glaucome aigu à angle étroit: URGENT!
Douleur, rougeur, baisse de vision, oedème de cornée,
mydriase, chambre antérieure étroite.
TIO élevée: > 35 mmHg. Savoir la mesurer!
Hypermétropie fréquente. (Verres grossissants). Âgé.
Rx: hypotenseurs oculaires, iridotomie laser.
Uvéite antérieure
Myosis
Synéchies postérieures
Précipités kératiques
Glaucome aigu
Chambre antérieure étroite:
*
Semi-mydriase fixe droite
*
Traitement:
iridotomie au laser
*Source: Mathieu Mercier, résident
Brûlure chimique oculaire:
comment irriguer?
Enlever les débris du cul de sac conjonctival vite. URGENT!
Irriguer tout de suite. URGENT!
Verre de contact d’irrigation de Morgan, si disponible
Soluté: lactate Ringer, au moins un à deux litres
Source: MorTanInc
Les urgences ophtalmiques: indices-clés (1)
Les pertes ou phénomènes visuels aigus
Questions:
Sévère, soudain, récent ,1 œil ou O.U.?
Perte centrale, périphérique ou totale?
Antécédent?
Examens: AV, champ visuel, pupilles, FO
Plaintes:
Points noirs = flottants
 Éclairs = traction
 Métamorphopsie = macula
Les urgences ophtalmiques: indices-clés (2)
Les lésions cornéennes aigues…
Déficit épithélial:
Érosion = stroma clair
 Ulcère infectieux = infiltrat
Porteur de lentille cornéenne + déficit épithélial = infection?
Les urgences ophtalmiques: indices-clés (3)
Les douleurs oculaires aigues
Uvéite:
Cellules dans la chambre antérieure
Myosis
Glaucome aigu:
Douleurs et nausées
Mydriase
TIO élevée: la mesurer
Degré d’urgence de la référence
URGENT!
Occlusion artère centrale de la rétine. (Votre Rx: massage oculaire « doux ».)
Neuropathie optique ischémique. (Artérite temporale? Évaluation systémique)
Glaucome aigu. (Votre Rx: hypotenseurs oculaires; discuter c ophtalmo.)
Ulcère de cornée avec infiltrat. (Antibiotiques, vite et souvent!)
Brûlure chimique sévère. (Votre Rx: irriguer. Discuter c Centre antipoison, ophtalmo.)
PRESSANT :
Suspicion de déchirure ou décollement rétinien ou d’hémorragie vitréenne ou de DMLA
hémorragique.
Vision nouvelle de pluie de points noirs ou d’éclairs.
Métamorphopsie (distorsion visuelle) nouvelle.
À vous de jouer! Par un beau vendredi soir…
M. A., 52 ans: voile noir (rideau) en supérieur, c progression, depuis hier, OD.
Mme B., 58 ans: vision de brillants depuis 2-3 jours, OS, AV normale.
Mlle C., 16 ans: œil rouge depuis hier et tache blanche « sur la couleur » depuis ce matin.
Mme D., 82 ans: ne peut plus lire c OS depuis qq jrs (tache sombre centrale).
M. E., 43 ans: douleur, rougeur, photophobie, myosis, ↓ légère vision OD
Mme F., 67 ans: vision de points noirs OS +++ depuis 2 semaines, léger flou.
M. G: vient de recevoir de la chaux au visage: vous savez que faire!
Les indices-clés
Références
Batterbury M, Bowling B, Murphy C: Ophthalmology: an illustrated colour text, 3rd ed. Churchill
Livingstone Elsevier. 2009
Trobe JD. The Physician’s Guide to Eye Care, 3rd ed. American Academy of Ophtalmology. 2006
Journal français d’ophtalmologie: Les troubles visuels transitoires. 2009 (32): 759-778.
Société canadienne d’ophtalmologie: http://www.eyesite.ca
Hollands H, et al: Acute-Onset Floaters and Flashes. JAMA 2009; 302(20): 2243-2249