stage sifu Lo Man KaM 2013 - WING CHUN
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stage sifu Lo Man KaM 2013 - WING CHUN
Réinitialiser le formulaire Envoyer par messagerie Imprimer le formulaire Stage Sifu LO MAN KAM 2013 Contacts Stage : Luc Buelens (Professeur) 06 85 98 24 35 [email protected] [email protected] www.wingchun-france.com Lieu du Stage : Dojo Jean BOUSSEKEY 341 Rue Louis Braille 59790 Ronchin Tél 03 20 57 84 88 [email protected] www.artsmartiauxronchinois.com Fiche d’inscription Nom :..............................................................Prénom :........................................................................... Date de naiss. :............................................... Âge :................................................................................. Adresse :........................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... CP :................................................................ Ville :................................................................................ Pays :.............................................................. Email :............................................................................... Tél 1 :.............................................................. Tél 2 :................................................................................ Divers Club :................................................................................................................................................................ Discipline(s) pratiquée(s) :................................................................................................................................ Grade / niveau / année(s) de pratique :............................................................................................................ TARIF Stage COMPLET du 25 février au 3 mars 2013 : ....120 € (pratiquant de Wing chun) Versé le :......................................................... Signature :........................................................................ Stage WEEK-END du 2 et 3 mars 2013 : ................50 € (ouvert à tous) Versé le :......................................................... Signature :........................................................................ Horaires Semaine : Week-End : Matinée 10h00 à 12h00 10h00 à 12h00 soirée 19h00 à 21h00 17h00 à 19h00 Autre(s) / remarque(s) ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ I.P.N.S. - Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978). Pour exercer ce droit, adressez-vous aux organisateurs du stage.