Demande d`inscription scolaire - Espace

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Demande d’inscription scolaire
Pour les écoles maternelles et élémentaires
publiques de Lille et d’Hellemmes
q ui fait
un p rojet
2012/2013
Dossier à retourner complété des pièces à fournir :
Pour l’inscription d’un enfant dans une école lilloise :
pour les Lillois : dans la mairie de quartier dont dépend l’école
pour les non-Lillois : à la Cellule Pass’Enfant (Hôtel de Ville)
Pour l’inscription d’un enfant dans une école hellemmoise : à la mairie d’Hellemmes
Cadre réservé à l’administration
Dossier reçu le : …………………………………………………………………………………………………
Famille n° : ………………………………………………………………………………………………………
Quartier ou commune associée : ………………………………………………………………………………
Représentant Légal 1
Mme - Mlle - M.*
Nom : ……………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse du domicile : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté sur la famille* : Père - Mère - Beau-Père - Belle-Mère - Tuteur - Autre :………………………
Situation familiale* : Marié(e) - PACSé(e) - Vie maritale - Séparé(e) - Divorcé(e) - Célibataire - Veuf(ve)
Autre : …………………………………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………………
Employeur : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse de l’employeur : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
personnel : …………………….portable : ………………….professionnel : …………………liste rouge q
Courriel : ……………………………………………………………………….@……………………………
Représentant Légal 2
Mme - Mlle - M.*
Nom : ……………………………………………………………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse du domicile : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Lien de parenté sur la famille* : Père - Mère - Beau-Père - Belle-Mère - Tuteur - Autre :………………………
Situation familiale* : Marié(e) - PACSé(e) - Vie maritale - Séparé(e) - Divorcé(e) - Célibataire - Veuf(ve)
Autre : …………………………………………………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………………
Employeur : ……………………………………………………………………………………………………
Adresse de l’employeur : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
personnel : …………………….portable : ………………….professionnel : …………………liste rouge q
Courriel : ……………………………………………………………………….@……………………………
* Entourer la mention correspondante
Demande d’inscription scolaire
2012/2013
Enfants à inscrire *
Nom
Prénom
Date de
naissance
** Niveau en établissement souhaité
2012/2013
* Ne pas mentionner les enfants déjà scolarisés (sauf changement d’école)
** Cocher si l’enfant a déjà fréquenté une crèche municipale lilloise ou hellemmoise.
Déclaration sur l’honneur
Je soussigné,…………………………………………………………. responsable légal de l’enfant,
déclare exacts les renseignements portés sur ce dossier, m’engage à informer les villes de Lille ou Hellemmes
de tous changements dans ces renseignements qui interviendraient au cours de l’année.
En cas d’informations erronées ou incomplètes, les villes de Lille et d’Hellemmes déclinent toutes responsabilités dans la gestion de ce dossier. Attention : l’inscription ne vaut pas admission. Celle-ci ne peut être
délivrée que par le directeur d’école.
Fait à …………………………………………………. , le ……………………………………….
« Lu et approuvé » , signature :
Pièces obligatoires à fournir
q Justificatif de domicile de moins de 3 mois.
(photocopie facture EDF, facture téléphone fixe, quittance loyer)
q Photocopie du livret de famille (ou acte de naissance intégral ou déclaration sur l’honneur).
q En cas de séparation ou de divorce des parents, photocopie du jugement attestant du mode de garde.
Contacts
Lille : 03 20 49 59 59 Direction Éducation - Cellule Pass Enfant
https : //lille.espace-famille.net
Hellemmes : 03 20 41 82 70
Fin mai, vous recevrez un Dossier Familial Unique (DFU) vous permettant d’inscrire votre enfant aux activités de restauration scolaire, peri et extra scolaire (sous réserve de l’admission définitive de votre enfant à
l’école par le directeur d’école).
Conformément à la loi n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à
caractère personnel, le droit d’accès et de modification peut s’exercer auprès de la Mairie de Lille.