syndicat autonome unsa de la mairie de lille lomme hellemmes

SYNDICAT AUTONOME UNSA
DE LA MAIRIE DE LILLE LOMME HELLEMMES
Fonction Publique Territoriale
BULLETIN D’ADHESION
Nom Marital
Nom de jeune fille
Prénom
Né(e) le
Adresse postale complète
Email personnel (pas d’e-mail mairie)
Téléphone portable
Affectation
Pôle :
(remplir les champs ci-contre)
Direction :
Service :
Situation administrative
Filière :
(se référer à la dernière fiche de paie et remplir les Grade :
champs ci-contre)
Echelon :
Indice :
En cas de changement de situation, merci de nous le faire savoir.
Je déclare adhérer au Syndicat Autonome UNSA de la Mairie de Lille, Lomme, Hellemmes et m’engage à payer mes
cotisations syndicales chaque année. La résiliation de cette adhésion pourra se faire par simple courrier de ma part
adressé à Madame Dalila MEHDI, Secrétaire Générale.
Le montant de la cotisation peut être payé par prélèvement automatique en nous faisant parvenir un RIB.
Montant de la cotisation :
Catégorie A
Catégorie B
84€ soit 7€/mois
28.56€ après déduction d'impôts
78€ soit 6.50€/mois
26.52€ après déduction d'impôts
Catégorie C
72€ soit 6€/mois
24.48€ après déduction d'impôts
Retraités, vacataires,
intérimaires
36€ soit 3€/mois
11.88€ après déduction
Date :
Signature :
Syndicat Autonome de la Mairie de LILLE, LOMME, HELLEMMES
Hôtel de Ville de LILLE – BP667 – 59033 LILLE Cedex
Tél – Fax : 03/20/49/54/48 – Email : [email protected]
Site internet : www.syndicatautonome.jimdo.com