Journées de roulage sur le Circuit Dijon

CIRCUIT DIJON-PRENOIS ∙ F.21370
Tél.: +33/03 80 35 32 22 ∙ Fax. : +33/03 80 35 33 22
Email : [email protected]
www.circuit-dijon-prenois.com
Journées de roulage sur le Circuit Dijon-Prenois
Les Mardi 29 et Mercredi 30 Juillet 2014
Roulage ouvert aux véhicules de type GT, Tourisme et Protos
(Ligier, Norma, Radical, Funyo...)
Tarif : 260 € TTC / Jour
(Assurance incluse hors garantie individuelle accident) 2 pilotes maxi par voiture.
Vous avez la possibilité d'inscrire des pilotes supplémentaires par voiture au tarif de 100€ TTC (par
pilote)
- OPEN PITLANE – ACCES PISTE PERMANENT // - Horaires de piste : 9h-12h ; 13h30-17h30
- Horaires Accueil - station essence SP98: 7h30-12h15 ; 13h15-17h30
Pour toute opération commerciale, Incentives Entreprises ou baptêmes en nombre, merci de nous contacter.
Pour toute inscription, merci de remplir le formulaire ci-dessous et de le retourner au Circuit
directement accompagné du règlement à l'adresse suivante : Circuit Dijon-Prenois 21370 Prenois –
par courrier ou email
Vous souhaitez vous inscrire à la (ou les) journée(s) du :
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Mardi 29 Juillet

Mercredi 30 Juillet
Mr./Mme/Melle : ...............................................................................................................................
Adresse:.............................................................................................................................................
CP:......................................... Ville: ...................................................................................................
Téléphone Mobile : ............................................................................................................................
Email : ...............................................................................................................................................
(obligatoire pour les communications)
Type du véhicule : ..............................................................................................................................
(dans la limite du nombre maximum d'inscrits)
N° d'immatriculation ou n° de châssis (obligatoire): .........................................................................
Une garantie individuelle accident vous est proposée en option.
J'ai pris connaissance de la proposition de garantie individuelle accident, ainsi que des capitaux :
 Je souhaite souscrire cette garantie supplémentaire et joins donc un règlement comprenant l'inscription au
roulage, l'option individuelle choisi ainsi que les frais de dossier de 10 €TTC.
 Je ne souhaite pas souscrire cette garantie supplémentaire.
Documents à nous transmettre avant le Jeudi 24 Juillet
[email protected] :
par courrier ou email
(Attention, aucune inscription sur place ne sera prise en compte)
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Photocopie du Permis de conduire en cours de validité
Photocopie de la Carte verte du véhicule (RC)-En absence de carte verte , notez le n° de chassis
Le fiche d'Abandon de Recours signée
cette Fiche d'inscription complétée
Règlement du roulage avec ou sans l'option garantie individuelle accident
Conditions d'annulation par le participant :
Entre 25 et 15 jours nous conservons 50% de l'engagement versé. Moins de 15 jours avant la date prévue votre engagement est non
remboursable. Le Circuit Dijon-Prenois se réserve la possibilité d'annuler la journée en cas de force majeure. En fonction du nombre d'engagés le
Circuit se réserve la possibilité d'ouvrir plusieurs séries
Fait à ......................................
le ................................
Signature :
S.A. Société d’Exploitation Dijon-Prenois au capital de 156 800 €
SIRET 017 150 871 00030 ∙ APE 926A ∙ R.C. Dijon 71 B 87 ∙ N° TVA FR 42017150871