Modulo ISCRIZIONE - Princes` Motoraid

MonteCarlo/Forte dei Marmi - 22/23/24-04-2016
1° Trofeo del Mediterraneo - 1er Trophée de la Méditerranée - 1st Trophy of the Mediterranean
MODULO DI ISCRIZIONE / BULLETIN D’INSCRIPTION / ENTRY FORM
Federazione Nazionale / Fédération Nationale / National Federation
CONDUTTORE / CONDUCTEUR / RIDER
Cognome e Nome / Nom et Prénom / Surname and Name
Data di Nascita / Date de Naissance / Date of Birth
M
F
M
F
Indirizzo / Adresse / Address
Città / Ville / City
C.A.P. / CP / Postal Code
E-Mail
Tel (in caso di urgenza / en cas d’urgence / in case of emergency)
Motoclub (Nome / Nom / Name)
Nome Squadra / Nom Équipe / Team Name
PASSEGGERO / PASSAGER / PASSENGER
Cognome e Nome / Nom et Prénom / Surname and Name
Data di Nascita / Date de Naissance / Date of Birth
VEICOLO / VÈHICULE / VEHICLE
Motociclo / Moto / Motorcycle
Sidecar / Side-Car / Side-Car
Scooter / Scooter / Scooter
Marca / Marque / Manufacturer
Anno / Année / Year
Targa / Immatriculation / Registration
Cilindrata / Cylindrée / Cubic Capacity
CATEGORIA E CLASSE / CATÉGORIE ET CLASSE / CATEGORY AND CLASS
MOTO MODERNE / MOTO MODERNES / MODERN MOTOCYCLES
Giovani (fino a 25 anni) / Jeunes (jusqu’à 25 ans) / Junior (up to 25 years)
Femminile / Féminines / Ladies
Scooter / Scooter / Scooter
Moto (da 26 anni in poi) / Motos (26 ans et plus) / Motorcycles (from 26 years)
MOTO D’EPOCA / MOTOS D’EPOQUE / VINTAGE MOTORCYCLES
Giovani (fino a 25 anni) / Jeunes (jusqu’à 25 ans) / Junior (up to 25 years)
Femminile / Féminines / Ladies
Scooter / Scooter / Scooter
Moto (da 26 anni in poi) / Motos (26 ans et plus) / Motorcycles (from 26 years)
TURISTICA / TOURISME / TOURIST
Aperto a tutte le moto / Ouvert à toutes les motos / Open to all motorcycles
MonteCarlo/Forte dei Marmi - 22/23/24-04-2016
1° Trofeo del Mediterraneo - 1er Trophée de la Méditerranée - 1st Trophy of the Mediterranean
SPEDIRE L’ISCRIZIONE A: / ENVOYER L’ENGAGEMENT À: / SEND ENTRY TO
Indirizzo / Adresse / Address
MOTO CLUB DE MONACO - 6 quai Antoine 1er - 98000 MONACO
Mail / Mail / Mail
[email protected]
DATI BANCA / NOM DE LA BANQUE / BANK DATA
Nome titolare conto / Nom titulaire compte / Account holder name
MOTO CLUB DE MONACO
Indirizzo titolare conto / Adresse titulaire compte / Account holder address
6 QUAI ANTOINE 1er - 98000 MONACO
Banca / Banque / Bank
CREDIT FONCIER DE MONACO
Indirizzo banca / Adresse de la Banque / Bank Address
11 Boulevard Albert 1er - 9800 MONACO
BIC - SWIFT
CFMOMCMXXXX
IBAN
MC43 1273 9000 7000 1021 1050 S05
TASSA DI ISCRIZIONE / FRAIS D’INSCRIPTION / ENTRY FEE
Pilota in camera doppia / Pilote en chambre double / Rider in twin room
Euro 560,00
Pilota in camera singola / Pilote en chambre single / Rider in single room
Euro 675,00
Pilota e Passeggero/Accompagnatore in camera doppia / Pilote et Passager/Accompagnateur en chambre double / Rider and Passenger/Guest in double room
Euro 860,00
LA TASSA COMPRENDE / LES FRAIS COMPRENNENT / THE FEE INCLUDES
2 notti in hotel (camera secondo la tipologia scelta)
con colazione
2 cene/serate (Monte-Carlo e Genova)
2 light lunch sul percorso
1 Happening finale a Forte dei Marmi
Cadeau Souvenir dell’evento
Assistenza tecnica (Soccorso) e trasporto bagagli
2 nuits d’hôtel (chambre en fonction du type choisi)
avec petit déjeuner
2 diners/soirées (Monte-Carlo et Gênes)
2 light lunck sur la route
1 final Happening à Forte dei Marmi
Cadeau Souvenir de l’événement
Assistance technique (Dépannage) et transport des bagages
2 hotel nights (room according to the type chosen)
with breakfast
2 dinners/parties (Monte-Carlo and Genoa)
2 light lunch en-route
1 final Happening in Forte dei Marmi
Event Souvenir Gift
Technical assistance (Recovery) and luggage transport
ALBERGHI / HOTELS / HOTELS
Monte-Carlo + Genova
Opzione / Option / Option 1
Genova + Forte dei Marmi
Opzione / Option / Option 2
In camera con / En chambre avec / In room with
Terza notte / Troisième nuit / Third night
Monte-Carlo
Singola / Single / Single - Euro 80,00
Forte dei Marmi
Doppia / Double / Twin - Euro 100,00
ISCRIZIONE MOTO CLUB MONACO / INSCRIPTION MOTO CLUB MONACO / REGISTRATION MOTO CLUB MONACO
(FACOLTATIVA) per potere ambire al titolo di Campione del Moto Club Monaco
(FACULTATIF) pour pouvoir prétendre au titre de Champion du Moto Club Monaco
(OPTIONAL) to be eligible for the title of Champion of the Moto Club Monaco
Iscrizione / Inscription / Registration
Euro 20,00
Euro
Totale / Total / Total
ORGANIZZAZIONE / ORGANISATION / ORGANIZATION
L’organizzazione si riserva la possibilità di modifiche al programma in funzione delle necessità - numero dei partecipanti
L’organisation se réserve le droit d’apporter des modifications au programme suivant les besoins - le nombre de participants
The organisers reserve the right to make changes to the programme according to needs - number of participants
Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità che il motoveicolo che utilizzerà è assicurato ed in regola con il Codice della Strada. Dichiara inoltre di conoscere e di accettare il regolamento generale e il regolamento Particolare della manifestazione, anche per il passeggero.
Le/La soussigné/e déclare sous sa responsabilité que le véhicule qu’il/elle va utiliser est assuré et en règle avec le code de la route. Il/elle déclare connaître et accepter le règlement général et le règlement particulier de l’événement, aussi bien pour le passager.
The undersigned declares under his/her responsibility that the vehicle which he/she will use is ensured and complies with the Highway Code. He/she declares to know and accept the General Regulations and the Event Regulations, also for the passenger.
Data / Date / Date
Firma / Signature / Signature