Spermatologisch onderzoek

KLINISCH LABORATORIUM ZNA site Middelheim
L in d e n d re e f 1 , 2 0 2 0 AN T W E RP E N
tel: 03.280.48.45
–
fax: 03.218.50.26
AANVRAAG
VOOR
ROUTINE SPERMA-ONDERZOEK
Dinsdag, donderdag en vrijdag voormiddag van 8u00 tot 11u30
Enkel na afspraak op onderstaand telefoonnummer
03/280 48 35
In te vullen door de aanvragende arts
Gelieve enkel de originele aanvraagformulieren te gebruiken
Klinische gegevens:
□
Aanvragende arts:
Standaardparameters
(macroscopie, concentratie, motiliteit, morfologie, antilichamen)
□ Concentratie nauwkeurig bepalen indien <0.4 x 10 /mL
RIZIVnummer:
6
□
□
□
Datum aanvraag:
Handtekening:
Uitslag naar:
Proefcapacitatie
Controle na vasectomie
Kweek (enkel met urinestaal)
Kopie aan:
In te vullen door de patiënt
Gelieve de richtlijnen op de keerzijde aandachtig te lezen !
Naam/voornaam (MAN):
Breng hier kleefbriefje van het ziekenfonds aan
Geboortedatum:
Telefoon (GSM):
Datum staal:
Tijdstip staal:
Ging een deel van het staal verloren?
uur
min
□ Neen
□ Ja, van het begin/einde*
Aantal dagen sexuele onthouding vóór dit staal:
Naam/voornaam (VROUW):
Geboortedatum partner:
*schrappen wat niet past
Gelieve uw staal af te geven aan de ontvangstbalie Microbiologie
in het Labogebouw op de 3de verdieping
PLATTEGROND
• Het
Labogebouw
ligt
tussen
het
Parkinggebouw en het hoofdgebouw en is te
bereiken
via
uitgang
–1
van
het
Parkinggebouw
Parking
Parking
gebouw
gebouw
Hoofdingang
F
F gebouw
gebouw
INGANG
• De ingang bevindt zich aan de zijkant van
het Labogebouw
Labo
Labo
Ziekenhuis
• U vindt de liften in de hal aan uw linkerzijde
weg
te
volgen
vanuit
Parkinggebouw
uitgang -1
CEAF024
Versie 4 / maart 2011
1/2
Klinisch Labo ZNA site Middelheim
Richtlijnen voor ROUTINE SPERMA ONDERZOEK
RICHTLIJNEN
Onderzoek van een spermastaal is enkel mogelijk wanneer volgende richtlijnen worden gevolgd. Bij niet navolgen ervan wordt het
resultaat van het onderzoek nadelig beïnvloed.
Het spermastaal mag enkel bekomen worden door masturbatie. Vaginaal contact of gebruik van een glijmiddel of condoom is
niet toegestaan.
Best is om een onthoudingsperiode van 3 tot 5 dagen in acht te nemen en minstens 1 uur te wachten na urineren.
De handen en geslachtsdelen grondig wassen met zuiver water (geen zeep gebruiken) en goed afdrogen met een zuivere
doek.
Het staal rechtstreeks en zo volledig mogelijk opvangen in het speciale potje dat u door uw arts werd meegegeven.
Het potje goed afsluiten en voorzien van naam, en tijdstip van productie.
De voorzijde van dit aanvraagformulier verder aanvullen (DRUKLETTERS). Vermeld duidelijk het tijdstip waarop het staal werd
bekomen en of een gedeelte verloren is gegaan.
Het staal zo snel mogelijk, en in elk geval binnen het uur, naar het labo brengen en tijdens transport beschermen tegen
afkoeling (onder trui of vest, in broekzak). Het potje NOOIT in de koelkast plaatsen.
Gelieve uw staal af te geven aan de ontvangstbalie Microbiologie in het Labogebouw op de 3de verdieping. Voorzie uzelf
bij afgifte van de nodige papieren (kleefbriefje ziekenfonds, of SIS-kaart en identiteitskaart voor inschrijving aan de balie).
Opgelet, stalen kunnen enkel n a afspraak tijdens de openingsuren aangeboden worden (zie telefoonnummer op voorzijde).
Het staal moet minstens 10 werkdagen vóór uw volgende afspraak bij de dokter afgegeven worden.
RECOMMANDATIONS
Les analyses de sperme peuvent être accomplies uniquement si vous adhérez aux recommandations suivantes. Sinon, les résultats de
l’analyse seront négativement influencés.
Le sperme sera obtenu uniquement par masturbation. Il est interdit d’avoir un contact vaginal ou d’utiliser un lubrifiant, ou de
récolter dans un préservatif.
L’abstinence sexuelle sera observée pendant 3 à 5 jours. Il est recommandé d’attendre une heure après la dernière miction
(émission d’urine).
Une toilette approfondie des mains et des organes génitaux sera faite (lavage à l’eau, pas de savon) avant la production.
Le sperme sera récolté directement et complètement dans un récipient spécial mis à votre disposition par votre médecin.
Fermez bien le récipient et marquez-le avec votre nom et heure de production.
Remplissez le formulaire de demande (en MAJUSCULES) et notez bien l’heure de production et si l’échantillon est récolté
complètement ou pas.
Veuillez transporter le sperme au laboratoire aussi vite que possible, impérativement dans l’heure, en maintenant le
récipient à la température de corps (par exemple dans votre poche de pantalon). Ne JAMAIS mettre l’échantillon au
réfrigérateur.
Veuillez déposer l’échantillon à la réception de Microbiologie au 3ieme étage du bâtiment de Laboratoire. Veuillez vous
munir des documents administratifs nécessaires tels que des vignettes de mutuelle, votre carte SIS ou carnet de mutuelle,
carte d’identité, …
Attention, les échantillons ne sont acceptés qu’après rendez-vous pendant les heures d’ouverture (numéro de téléphone à
l’inverse.
L’échantillon doit être déposé au moins 10 jours ouvrables avant votre prochaine consultation chez votre médecin.
RECOMMENDATIONS
Analysis of sperm can only be performed if you adhere to the following recommendations. Otherwise, the analysis results will be
negatively influenced.
The sperm sample must be obtained by masturbation only. It is not allowed to have vaginal contact or to use a lubrificant or a
preservative.
Sexual abstinence must be observed for 3 to 5 days. It is advised to wait at least one hour after miction (passing urine).
Prior to producing the sample, hands and genitals need to be washed with water only (no soap) and dried with a clean towel.
Collect the sperm directly and completely in the special container given to you by your doctor.
Close the container well and label it with your name and the hour of sample production.
Please complete the lab request form (CAPITAL LETTERS) and record the hour of sample production and whether the sample
is complete or not.
Bring the container to the laboratory without delay, within one hour, while keeping it at body temperature (e.g. in the
pocket of your trousers). NEVER put the sample in the refrigerator.
Please deliver the sample at the reception desk Microbiology at the 3rd floor of the Lab building, while having the necessary
documents available, e.g. health insurance stickers, SIS card, health insurance booklet, identification card, …
Please note that samples will only be accepted on appointment during the opening hours (telephone number at reverse side).
Be sure to deliver your sample at least 10 working days prior the next appointment with your doctor.
CEAF024
Versie 4
2/2