Madame Monsieur NOM - CNEA Font

FORMATION EN PARTENARIAT AVEC LE
www.creps-montpellier.org
MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE,
DE L’ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE
BREVET PROFESSIONNEL
JEUNESSE DE L’EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
Spécialité : Golf
(En alternance longue avec structure de type village de vacances ou golfs de montagne)
ou en alternance courte avec branche professionnelle du Golf)
Date limite de dépôt de dossier : 17 juin 2014
DE LA
A COMPLETER
☐ Madame
☐ Monsieur
NOM :……………………………………………………….
PRENOM :………………………………………………….
PHOTO
D IDENTITE
Choix de formation : (si vous souhaitez vous inscrire aux deux formations, merci
d’indiquer votre choix n°1 et n°2) :
¨ Formation en alternance courte : du 24 septembre 2014 au 15 janvier 2016
¨ Formation en alternance longue) : du 10 novembre 2014 au 11 décembre 2015
À
COLLER
Avez-vous déjà travaillé ou suivi une formation en partenariat avec le Club
Méditerranée ? ☐ OUI
☐ NON
Si oui, précisez : …………………………………………….
► Préinscription en ligne obligatoire, sans quoi nous ne pourrons récupérer vos
renseignements et valider votre inscription.
FINANCEMENT DE LA FORMATION (tarifs sous réserve de validation par le CA)
Frais de constitution et de gestion du dossier administratif : 60€
Coût pédagogique de la formation : - Formation Branche Professionnelle : 6276.90€
- Formation en partenariat avec le Club Med : 7301.70€ (pris en charge par
l’OPCA du Club Med ou de l’UCPA)
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un Congé Individuel de Formation
!Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de
service
!Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d’un OPCA ( AGEFOS PME, UNIFORMATION…) ou une lettre de promesse d’embauche du directeur du Golf qui vous emploiera
☐ Un organisme (club, fédération, association…) prend en charge tout ou une partie des frais de formation
!Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme
☐ Vous effectuez la formation dans le cadre d’un contrat d’apprentissage
!Joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l’organisme et effectuez vos
formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (lwww.cfa-sport.com)
☐ Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation (devis possible sur demande)
!Joindre impérativement le règlement des frais de formation à l’ordre de l’Agent comptable du CREPS de Montpellier
Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de
l’Education Populaire et de la Vie Associative
http://www.facebook.com/pages/Creps-dehttp://twitter.com/#!/creps_montp
2, Avenue Charles Flahault
B.P. 88
34090 MONTPELLIER
66123 FONT-ROMEU Cedex
http://www.creps-montpellier.org
PIECES A2 JOINDRE
☐ Deux photos d’identité (mettre vos noms/prénoms au dos)
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité en cours de validité ou passeport ou titre de séjour
☐ Une photocopie du certificat de compétences PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1)
☐ Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif…)
☐ CV à jour et lettre de motivation
☐ Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l’enseignement du sport datant de
moins de 3 mois (utiliser le modèle joint obligatoirement)
☐ Attestation de sécurité sociale en cours de validité (à retirer auprès de votre caisse d’assurance maladie)
☐ Attestation d’assurance responsabilité civile (à retirer auprès de votre compagnie d’assurance habitation)
☐ Attestation de niveau de jeu signée par le DTN (utiliser le modèle joint obligatoirement)
☐ Un chèque de 60€ à l’ordre de « l’agent comptable du CREPS » correspondant aux frais de constitution et de gestion du dossier qui restera acquis à l’établissement
☐ Les justificatifs de votre prise en charge financière (sauf pour les personnes ayant choisi la formation
en partenariat avec le Club Med)
☐ La fiche de renseignement sur «l’alternance en entreprise » complétée par votre structure d’accueil
(sauf pour les personnes ayant choisi la formation en partenariat avec le Club Med)
Pour les moins de 25 ans :
☐ Une photocopie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté
Pour les demandeurs d’emploi :
☐ Un avis de situation de Pôle Emploi (disponible dans votre espace personnel)
PIECES A RAMENER LE JOUR DES SELECTIONS (ENTRETIEN CLUB MEDITERRANEE)
☐ Une photo d’identité
☐ Une photocopie recto/verso de la carte d’identité en cours de validité ou passeport ou titre de séjour
☐ Pour les ressortissants étrangers : carte, permis ou autorisation de travail en France à jour, valable
pour la totalité du contrat visé
☐ CV à jour et lettre de motivation
☐ Photocopie de tous les diplômes mentionnés dans le CV
☐ Attestation de niveau d’étude atteint
☐ Attestation d’inscription au Pôle Emploi (obligatoire pour les plus de 26 ans)
☐ Attestation du dernier employeur et/ou 3 derniers bulletins de salaire
☐ Extrait du casier judiciaire n°3 pour les ressortissants français (en faire la demande sur https://
www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20) ou équivalent dans le pays du passeport pour les ressortissants
étrangers
☐ Attestation de niveau de jeu signée par le DTN (utiliser le modèle joint obligatoirement)
Si vous êtes retenus pour la formation du Club Méditerranée, un RIB sera à fournir le jour de votre entrée, à la signature du contrat.
Vous munir de l’ensemble de ces pièces le jour de l’entretien au CREPS avec le Responsable des Ressources Humaines du Club Méditerranée.
N.B : Aucune photocopie ne sera récupéré dans votre dossier CREPS le jour des sélections.
Etablissement public du Ministère des Sports, de la Jeunesse, de
l’Education Populaire et de la Vie Associative
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2, Avenue Charles Flahault
B.P. 88
34090 MONTPELLIER
66123 FONT-ROMEU Cedex
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Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du
Sport
Spécialité : Golf
CERTIFICAT MEDICAL
Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION
A LA PRATIQUE ET A L’ENSEIGNEMENT DU SPORT
Je sousigné(e) ………………………………………, Docteur en Médecine,
certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr ………………………………….,
et déclare qu’elle/il ne présente pas de contre-indication à la pratique et à
l’enseignement des activités sportives suivantes : « Golf ».
Fait le :……./………/………
À :…………………………….
Signature et cachet (obligatoire) :
Epreuves de Sélection
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport
Spécialité : Golf
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Demande d’attestation de niveau de jeu
A envoyer par le candidat à :
« Monsieur le directeur technique national de la Fédération Française de Golf
Service Formation – Fédération Française de Golf
68 rue Anatole France – 92903 LEVALLOIS PERRET CEDEX »
Je soussigné(e)
NOM :………………………………….. PRENOM :…………………………………..
DATE DE NAISSANCE ::……./………/………
ADRESSE :…………………………………..
CODE POSTAL :…………………………………..VILLE :…………………………………..
TELEPHONE :……/….../….../….../…... PORTABLE :……/….../….../….../…...
N° DE LICENCE :…………………………………….
Demande à la FFGolf de m’adresser mon « attestation de niveau de jeu».
Cette dernière me sera délivrée par la Direction Technique Nationale si
Pour les hommes, je suis titulaire d’un index de jeu égal ou inférieur à 7.4, et j'ai réalisé au minimum deux cartes avec un score inférieur ou égal au Standard Scratch Score plus 7 dans des
grands prix ou des épreuves nationales fédérales. Une seule carte par épreuve pourra être retenue.
Pour les femmes, je suis titulaire d’un index de jeu égal ou inférieur à 9.4, j'ai réalisé au minimum deux cartes avec un score inférieur ou égal au Standard Scratch Score plus 9 dans des
grands prix ou des épreuves nationales fédérales. Une seule carte par épreuve pourra être retenue.
Est dispensé du test technique mentionné à l’annexe III, le sportif de haut niveau dans la discipline du golf inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle mentionnée à l’article L 221-2 du
code du sport.
Fait le :……./………/………
À :…………………………….
Signature :
► Dès que le candidat reçoit cette attestation signée, il doit impérativement la joindre à son
dossier d’inscription CREPS et à son dossier d’inscription DRJSCS (faire une copie).
L’ALTERNANCE EN ENTREPRISE (à faire remplir par le responsable de structure)
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Nom et Prénom
du stagiaire : …………………………………………………………
STRUCTURE ENVISAGEE
Dénomination : ……………………………
Statut : ……………………………
Domaine d’activité principal :……………………………
N° agrément Jeunesse et Sport : ……………………………
SIRET : …………………………… Code APE : ……………………………
Convention collective : ……………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………………………Ville :……………………………
Téléphone : …../…../…../…../…..
Nom du président :……………………………
Mail :……………………………@...........................................
TUTEUR ENVISAGE
Madame Monsieur
Nom : …………………………… Prénom :……………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Code postal ;…………………………… Ville :……………………………
Téléphone : …../…../…../…../…..
Courriel :……………………………
Fonction actuelle :……………………………
Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et carte professionnel) :
……………………………
ACTIVITE ENVISAGEE
Lieu(x) des interventions :……………………………
Volume horaire par semaine :……………………………
Type de public : ……………………………
Projet d’action en responsabilité envisagé : ……………………………
Fait le :……./………/………
À :……………………………
Accord sur le principe de l’accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature du responsable de la
structure)
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis (signature du candidat).
DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE
3 avenue Charles Flahault – 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 – Tel. 04 67 10 14 00 – FAX. 04 67 41 38 80
e-mail : [email protected]
DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS
Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et
du Sport
SPECIALITE : Perfectionnement Sportif
MENSION : Golf
Organisme de Formation : CREPS
Numéro d’habilitation :……………..…………..
Candidat
NOM : ………………………………………….……………..
Nom d’Usage (d’épouse) : ……………………………….
PRÉNOM : …………………………………
!!! ATTENTION !!!
Le présent dossier vise à l’inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l’inscription au
sein de l’organisme de formation qui se fait au moyen d’un dossier différent.
PROCÉDURE À SUIVRE
(À l’attention du candidat et de l’organisme de formation)
1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l’ensemble des pièces demandées (Cf. p.3)
2. Le candidat transmet le dossier à l’organisme de formation (CREPS Montpellier) le 17
juin 2014 au plus tard.
ATTENTION : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS
3. L’organisme de formation transmet l’ensemble des dossiers complets des candidats à
la DRJSCS avant le 18 juin 2014.(Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur.
(Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport))
TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L’INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE
RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES
1
Je soussigné(e), M. Mme : ................................................................... (Nom de naissance)
Prénom (s) : ...................................................... Nom d’usage : .......................................................
Photo
d’identité
Nationalité : ....................................................... Sexe : ..........................................................
Date de naissance : ......................... Lieu de naissance : ................................. Département : .......
Adresse du candidat :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
CP : .................... Ville : .....................................................................
( : .....................................................
Adresse mail : ……………………………………….@............................................. (Obligatoire)
Niveau d’études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d’obtention
Niveau 6
Niveau 5
Niveau 4
CAP
BEP
BAC
Niveau 3
DEUG-DUT-BTS
Niveau 2
LICENCE-MAITRISE
Niveau 1
BAC + 5 ET +
Autres diplômes
Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d’obtention
Diplôme
fédéral
B.A.F.A.
B.A.F.D.
B.A.S.E.
B.A.P.A.A.T.
B.E.E.S.
B.E.A.T.E.P.
D.E.F.A.
D.E.D.P.A.D.
B.P.
JEPS
Autres
diplômes.
Situation professionnelle à l’entrée en formation : préciser
Scolaire => Bac
Contrat aidé
Etudiant après Bac
Formation professionnelle
C.D.D.
C.D.I.
Autres
Demande mon inscription :
Formation organisée par le CREPS de Montpellier… Lieu de Formation : …La Grande Motte…
Début de la formation : __ / 11 / 2013…. è Fin de la formation : / / …
Je désire m’inscrire à la formation BP JEPS
OUI ¨
NON
Je désire m’inscrire à la formation au CS *
OUI ¨
NON
Je désire m’inscrire à la formation de l’UCC *
OUI ¨
NON
Je souhaite suivre cette formation en apprentissage
OUI ¨
NON
¨
¨
¨
¨
Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : OUI ¨
NON ¨
Si oui : Nom de l’organisme de formation :………………………………………… Date :………………………
* Dossiers d’inscription spécifiques
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis.
Signature du candidat
Fait à ...................................................., le ...........................................
Obligation : Selon l’article R.212-87 du Code du Sport « Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à
finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l’une des fonctions mentionnées au premier alinéa
de l’article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l’article
R.212-85. » Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n°93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*
2
Pièces à joindre
§
Pièces
fournies
Une photo d’identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l’emplacement prévu
§ Une photocopie recto verso de la carte d’identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité
(Photocopie du permis de conduire non recevable)
§
Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du sport concerné daté de moins
de 3 mois à la date de début de la formation (utiliser le document fourni)
Pour les personnes handicapées, l’avis d’un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la
Fédération Française de Sport Adapté
§
Une enveloppe cartonnée au format A4 affranchie d’un timbre de 5,18€ sur laquelle doit être collé :
§ 1 imprimé autocollant « RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION » (à retirer dans un bureau de La Poste)
rempli très lisiblement de la façon suivante :
Zone adresse destinataire :
Zone adresse expéditeur :
Indiquer l’adresse à laquelle devra vous être envoyée la
notification de résultat (diplôme, notification de réussite
partielle, courrier d’ajournement,…) à l’issue de votre
formation.
Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement :
Nom / Nom d’usage (d’épouse)/ Prénom
DRJSCS de Montpellier
Pôle FMQ
3 Avenue Charles FLAHAULT
34094 MONTPELLIER cedex 5
Veillez à bien donner l’adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d’adresse en cours de formation à la DRJSCS.
Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile.
Il est à noter qu’aucun diplôme ne peut faire l’objet d’un envoi par courrier simple
§
Une copie de l'attestation de réussite à l’unité d’enseignement « prévention et secours civiques de niveau 1 » ou
tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...)
* A NOTER : l’attestation d’initiation fournie lors de la JAPD n’est pas une attestation de formation aux premiers
secours et n’est pas recevable comme telle.
§
Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d’Appel de Préparation à la Défense (candidats
ayant entre 18 et 25 ans) OU
§
Une copie de l’attestation de recensement (seulement candidats ayant moins de 18 ans, n’ayant pas fait la JAPD)
§
Copie de tous vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels ) permettant d’attester de dispenses ou
d’équivalences
- attestation de niveau de jeu délivrée par le DTN
*Pour les hommes, être titulaire d’un index de jeu égal ou inférieur à 7.4, avoir réalisé au minimum deux cartes avec un score inférieur ou
égal au Standard Scratch Score plus 7 dans des grands prix ou des épreuves nationales fédérales. Une seule carte par épreuve pourra être
retenue.
*Pour les femmes, être titulaire d’un index de jeu égal ou inférieur à 9.4, avoir réalisé au minimum deux cartes avec un score inférieur ou
égal au Standard Scratch Score plus 9 dans des grands prix ou des épreuves nationales fédérales. Une seule carte par épreuve pourra être
retenue.
ATTENTION ! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION !
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