ARTHROSE DE LA BASE DU POUCE ou RHIZARTHROSE La

ARTHROSE DE LA BASE DU POUCE ou RHIZARTHROSE
La rhizarthrose est une pathologie très fréquente, souvent bien tolérée, qui touche 20%
des femmes. Elle correspond à l’usure chronique du cartilage qui recouvre le trapèze et le
premier métacarpien à la base du pouce. Les multiples présentations cliniques et radiologiques
de cette affection dégénérative illustrent la complexité de l’articulation trapézométacarpienne. Il s’agit d’une articulation clé de la colonne du pouce, qui permet d’orienter la
pulpe du pouce en opposition aux autres doigts (pince pollici-digitale) pour les mouvements
fins de préhension. Cette articulation est fermée par une capsule articulaire dont les renforts
constituent les ligaments qui assurent sa stabilité avec les muscles de voisinage.
trapèze
1er Métacarpien
La rhizarthrose est l’apanage de la femme de 50 à 60 ans avec une atteinte le plus
souvent des 2 côtés, à des stades cliniques et radiologiques différents. Il s’agit d’une arthrose
essentielle (cause inconnue). Rarement, l'arthrose est la conséquence d'une fracture, d'un
rhumatisme ou d'une infection.
La douleur est le plus souvent le premier symptôme, soit spontanée, soit dans certains
gestes de la vie quotidienne utilisant la pince pollici-digitale comme tourner une clef, peler
des fruits ou ouvrir un bocal. Le manque de force se démasque dans la prise des gros objets.
L’évolution se fait par crises douloureuses, sur une période de 7 à 10 ans, conduisant à une
déformation progressive du pouce. L’aboutissement est une fermeture de la première
commissure (espace entre pouce et index), avec une déformation de la colonne du pouce en M
(pouce adductus). La douleur s’estompe faisant place à l’enraidissement. Le bilan repose sur
des incidences radiographiques particulières, qui permettent de confirmer le diagnostic
clinique, d'apprécier l'importance de la destruction articulaire, la conservation d'un certain
volume osseux et de rechercher une atteinte arthrosique des articulations voisines (arthrose
péri trapèzienne).
Pouce en M
Les poussées inflammatoires sont, soit très douloureuses et précipitent la demande
thérapeutique, soit parfaitement tolérées jusqu’à ce que la patiente se plaigne de difficultés à
saisir les gros objets. Initialement, le traitement est toujours médical remplissant 2 objectifs :
diminuer la douleur et préserver l’amplitude articulaire. Il associe le repos, les antiinflammatoires, de la physiothérapie antalgique et une attelle thermoformée sur mesure
maintenant le pouce dans une position d’écartement portée la nuit. Cela permet de conserver
une utilisation normale du pouce la journée, au besoin facilitée par une orthèse souple
fonctionnelle. Une infiltration de corticoïdes peut aider à passer la période inflammatoire
hyperalgique. Sa répétition itérative risque d’altérer l’appareil capsulo-ligamentaire, ce qui
compliquera un éventuel geste chirurgical.
Lorsque le traitement médical suffisamment prolongé (6 mois à 1 an) devient
insuffisant pour calmer les douleurs (10% de patients), ou qu’apparaît une fermeture de la
première commissure ou une déformation de la colonne du pouce, on peut envisager un
traitement chirurgical. Il vise à résoudre au mieux une triple demande : l’indolence, la
mobilité et la force. Dans les stades précoces de l'arthrose, l’articulation peut être préservée
soit en la stabilisant (ligamentoplastie), soit en réorientant les surfaces articulaires
(ostéotomie), soit en retirant les nerfs destinés à l’articulation (dénervation).
Au stade de l’arthrose plus avancée, 2 grands types d'interventions sont proposés. Le
choix sera fonction de l'âge, de l’activité professionnelle (travail de force), de l’importance de
la destruction articulaire, de la taille du trapèze, de l’atteinte des articulations voisines et des
habitudes du chirurgien.
-La trapézectomie consiste à ôter l'os malade (trapèze). Pour stabiliser le
pouce et maintenir la hauteur de la colonne du pouce, on interpose un tendon voisin
(ligamentoplastie).
Trapézectomie
-La prothèse trapézo-métacarpienne ressemble à une mini-prothèse de
hanche, avec une tête sphérique métallique qui s'articule dans une cupule trapézienne en
polyéthylène ou en métal. La fixation des pièces prothétiques dans l'os fait appel soit à la
régénération osseuse (prothèses non scellées), soit à du ciment (prothèses scellées).
Les résultats de ces 2 types d’interventions sont bons sur la douleur et la mobilité. La
force est souvent diminuée dans les trapézectomies et la colonne du pouce souvent raccourcie
avec une indolence longue à obtenir (6 mois). Les prothèses nécessitent une limitation de
l’activité de force pour éviter les complications mécaniques. Avec les modèles récents, la
durée de vie des implants est de 12 à 15 ans. Cela ne coupe pas les ponts à une trapézectomie
en cas d’échec.
L’arthrodèse trapézo-métacarpienne (blocage définitif de l’articulation) doit rester une
indication ponctuelle compte tenu des difficultés de réglage, de l’immobilisation longue (2 à 3
mois) avec une fusion osseuse difficile à obtenir.
Même si le traitement chirurgical de la rhizarthrose est controversé dans la littérature,
les résultats prouvent que la chirurgie est efficace pour les principaux symptômes avec des
complications qui restent rares. Il est nécessaire de garder à l'esprit que les résultats sont
moins bons si la chirurgie est proposée trop tardivement. La prise en charge de la rhizarthrose
passe par une optimisation de la coordination entre les différents intervenants (généralistes,
internistes, rhumatologues, physiothérapeutes, ergothérapeutes et chirurgiens de la main).