Product Registration Form (Europe)

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Product Registration Form (Europe)
HiResolution® Bionic Ear System
EN
Cochlear Implant External Equipment
Product Registration Form
(Europe)
Thank you for choosing the Advanced Bionics® Processor.
Please complete and return this form to activate warranty and enable Advanced Bionics to provide you with the service and
support you need. When completed the form should be faxed or mailed to Advanced Bionics Sarl Customer Service.
Prompt registration confirms or continues your right to protection under the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited
Warranty.
Information on this form will be collected and used in accordance with country dependant legal requirements on data
protection and confidentiality.
FR
Équipement externe d’implant cochléaire
Formulaire d’enregistrement du produit (Europe)
Merci d’avoir choisi le processeur Advanced Bionics.
En complétant ce formulaire, vous aiderez Advanced Bionics® à vous apporter les services et l’assistance adaptés à vos besoins.
Une fois rempli, adressez le formulaire au service client d’Advanced Bionics® Sarl par fax ou par courrier postal.
Un enregistrement rapide confirme ou prolonge vos droits de protection selon les conditions générales de
la garantie limitée Advanced Bionics.
Les informations recueillies dans ce formulaire seront utilisées conformément aux obligations légales du pays relatives à la
protection des données et à la confidentialité.
ES
Equipo externo de implante coclear
Formulario de registro de producto
(Europa)
Gracias por elegir el procesador Advanced Bionics.
No obstante, si responde al formulario ayudará a Advanced Bionics® a ofrecerle el servicio y la asistencia que necesita.
Una vez cumplimentado, el formulario debe enviarse por fax o correo al centro de atención al cliente de Advanced Bionics® Sarl.
El registro confirma o continúa su derecho a la protección bajo las condiciones de la Garantía limitada de Advanced Bionics.
La información del presente formulario se recopilará y empleará de acuerdo con la legislación sobre protección y
confidencialidad de los datos vigente en cada país.
IT
Apparecchiatura esterna per impianto cocleare
Modulo di registrazione del processore sonoro (Europa)
Grazie per aver scelto il processore Advanced Bionics.
Questo modulo ha la sola funzione di aiutare Advanced Bionics® a fornire ai clienti un servizio e un’assistenza migliori.
Una volta compilato, il modulo deve essere inviato per posta o fax all’Assistenza clienti di Advanced Bionics®.
Una sollecita registrazione conferma o continua il diritto di tutela stabilito dai termini e dalle condizioni della Garanzia limitata di
Advanced Bionics.
Le informazioni fornite in questo modulo saranno raccolte e usate in base ai regolamenti vigenti in ciascun Paese in materia di
tutela e riservatezza dei dati personali.
Please print or type / Merci d’utiliser des caractères d’imprimerie /
Por favor, escriba en mayúsculas o a máquina / Si prega di scrivere in stampatello:
Last Name
Nom
Apellidos
Cognome
Implantation Date (dd/mm/yy) / Date d’implantation (jj/mm/aa) /
Fecha implantación (dd/mm/aa) / Data impianto (gg/mm/aa)
First Name
Prénom
Nombre
Nome
First Fitting Date (dd/mm/yy) / Date du premier réglage (jj/mm/aa) /
Fecha primera adaptación (dd/mm/aa) / Data prima regolazione (gg/mm/aa)
Address
Adresse
Dirección
Indirizzo
Sound Processor Serial No.(s) / N° de série du processeur /
Nº serie procesador sonido / Numero di Serie processore sonoro
Country / zip code
Pays
País / C.P.
CAP
Sound Processor type - colour / Type de processeur /
Color procesador sonido / Colore processore sonoro
Left / Gauche / Izquierda / Sinistra:
Right / Droite / Derecha / Destra:
F Auria Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento
F Auria Beige / Beige métallisé / Beige / Beige
Tel / fax
F Auria Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata
F Harmony Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento
F Harmony Beige / Beige métallisé / Beige / Beige
E-mail address
Adresse e-mail
Correo electrónico
Indirizzo e-mail
F Harmony Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata
Centre/Clinic Name
Centre d’implantation
Nombre centro/clínica
Nome centro/clinica
Headpiece Lot Number(s) / N° de lot de l’antenne /
Nº lote auricular / Numero di lotto dell’antenna
F PSP
F Other / Autre / Otro / Altro
F I would like to receive product update information or other information.
Je souhaite recevoir des informations et autres renseignements sur le produit.
Deseo recibir novedades sobre productos y otra información.
Desidero ricevere informazioni sugli aggiornamenti del prodotto o altro.
Signature / Signature /
Firma / Firma :
Date (dd/mm/yy) / Date (jj/mm/aa) /
Fecha (dd/mm/aa) / Data (gg/mm/aa):
My signature acknowledges that I have read, understood and accepted :
- the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited Warranty;
- the collection, processing, and usage of my personal patient data by Advanced Bionics SARL, Rixheim, France, as far as necessary for technical service and support for my cochlear implant. For further technical support,
my data may be disclosed to Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. My data will be treated securely and exclusively for the purpose of technical service and support. My personal data will not be forwarded
to other parties. I can anytime recall this mutual agreement without justification and as of that moment. I am aware that a recall of my agreement could make technical service for my cochlear implant difficult or
impossible.
If you would like to modify any information completed in this document, please contact the Customer Service of Advanced Bionics Sarl.
Ma signature confirme que j’ai lu, compris et accepté les conditions générales de la garantie Advanced Bionics:
- le recueil, le traitement et l’utilisation de mes données en tant que patient par Advanced Bionics SARL, Rixheim, France, dans la mesure où cela s’avère nécessaire pour l’assistance technique et le suivi de mon implant
cochléaire. Pour toute autre prestation d’assistance technique, mes données peuvent être transmises à Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. Mes données seront traitées de manière sûre et exclusivement
pour des raisons liées à l’assistance technique et au suivi. Mes données personnelles ne seront pas transmises à des tiers. Je peux à tout moment résilier cet accord mutuel sans justification avec effet immédiat. Je suis
conscient qu’une révocation de cet accord peut rendre toute assistance technique sur mon implant cochléaire difficile ou impossible.
Si vous souhaitez modifier les informations fournies dans ce document, contactez le service client d’Advanced Bionics Sarl.
Con mi firma reconozco haber leído, comprendido y aceptado:
- Las condiciones de la Garantía y servicio de Advanced Bionics
- El compartimiento de la información confidencial proporcionada y de información relacionada sobre la adaptación del sistema entre Advanced Bionics y mi centro de implante coclear.
- La recogida, el procesamiento y el uso de mis datos personales como paciente por Advanced Bionics SARL, Rixheim, Francia, en tanto que esos datos sean necesarios para el servicio técnico y el cuidado de mi
implante coclear. Para soporte técnico más avanzado, mis datos pueden ser comunicados a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, EE.UU. Mis datos serán tratados de forma segura y exclusivamente para los
fines de servicio técnico y ayuda. Mis datos personales no serán entregados a otras partes. En cualquier momento podré anular este acuerdo mutuo sin justificación y con vigencia inmediata. Estoy informado de que
la anulación de mi acuerdo puede dificultar o imposibilitar el servicio técnico para el implante coclear.
Si desea modificar cualquier parte de la información ofrecida en este documento, póngase en contacto con el centro de atención al cliente de Advanced Bionics Sarl.
Firmando si riconosce di aver letto, compreso e accettato la Garanzia e Foglio informativo del servizio Advanced Bionics:
- che le informazioni riservate qui riportate sopra e le informazioni relative alla prova del sistema saranno condivise tra Advanced Bionics e il centro responsabile dell’impianto cocleare in uso.
- Con la presente autorizzo la raccolta, l’elaborazione e l’utilizzo dei miei dati personali di paziente da parte di Advanced Bionics SARL, Rixheim, Francia, in quanto strettamente necessari per il servizio tecnico e l’assistenza
per il mio impianto cocleare. Per ogni ulteriore assistenza tecnica, i miei dati saranno resi noti a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. I miei dati saranno trattati con riservatezza e esclusivamente ai fini
dell’assistenza tecnica. I miei dati personali non saranno trasmessi a terzi. Ho diritto di revocare in qualsiasi momento il presente consenso, senza motivazione e con effetto immediato. Sono consapevole che la revoca
del consenso potrebbe rendere difficile o anche impossibile l’assistenza tecnica per il mio impianto cocleare.
Qualora si desideri modificare le informazioni riportate nel presente documento, rivolgersi all’Assistenza clienti di Advanced Bionics Sarl.
9050050082
COCHLEAR IMPLANT CENTRE COPY
EXEMPLAIRE DESTINÉ AU CENTRE D’IMPLANTATION COCHLÉAIRE
COPIA PARA CENTRO DE IMPLANTE
COPIA PER IL CENTRO RESPONSABILE DELL’IMPIANTO COCLEARE IN USO
©2009 Advanced Bionics,
LLC or its affiliates. All rights reserved.
Please print or type / Merci d’utiliser des caractères d’imprimerie /
Por favor, escriba en mayúsculas o a máquina / Si prega di scrivere in stampatello:
Last Name
Nom
Apellidos
Cognome
Implantation Date (dd/mm/yy) / Date d’implantation (jj/mm/aa) /
Fecha implantación (dd/mm/aa) / Data impianto (gg/mm/aa)
First Name
Prénom
Nombre
Nome
First Fitting Date (dd/mm/yy) / Date du premier réglage (jj/mm/aa) /
Fecha primera adaptación (dd/mm/aa) / Data prima regolazione (gg/mm/aa)
Address
Adresse
Dirección
Indirizzo
Sound Processor Serial No.(s) / N° de série du processeur /
Nº serie procesador sonido / Numero di Serie processore sonoro
Country / zip code
Pays
País / C.P.
CAP
Sound Processor type - colour / Type de processeur /
Color procesador sonido / Colore processore sonoro
Left / Gauche / Izquierda / Sinistra:
Right / Droite / Derecha / Destra:
F Auria Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento
F Auria Beige / Beige métallisé / Beige / Beige
Tel / fax
F Auria Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata
F Harmony Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento
F Harmony Beige / Beige métallisé / Beige / Beige
E-mail address
Adresse e-mail
Correo electrónico
Indirizzo e-mail
F Harmony Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata
Centre/Clinic Name
Centre d’implantation
Nombre centro/clínica
Nome centro/clinica
Headpiece Lot Number(s) / N° de lot de l’antenne /
Nº lote auricular / Numero di lotto dell’antenna
F PSP
F Other / Autre / Otro / Altro
F I would like to receive product update information or other information.
Je souhaite recevoir des informations et autres renseignements sur le produit.
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Signature / Signature /
Firma / Firma :
Date (dd/mm/yy) / Date (jj/mm/aa) /
Fecha (dd/mm/aa) / Data (gg/mm/aa):
My signature acknowledges that I have read, understood and accepted :
- the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited Warranty;
- the collection, processing, and usage of my personal patient data by Advanced Bionics SARL, Rixheim, France, as far as necessary for technical service and support for my cochlear implant. For further technical support,
my data may be disclosed to Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. My data will be treated securely and exclusively for the purpose of technical service and support. My personal data will not be forwarded
to other parties. I can anytime recall this mutual agreement without justification and as of that moment. I am aware that a recall of my agreement could make technical service for my cochlear implant difficult or
impossible.
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Ma signature confirme que j’ai lu, compris et accepté les conditions générales de la garantie Advanced Bionics:
- le recueil, le traitement et l’utilisation de mes données en tant que patient par Advanced Bionics SARL, Rixheim, France, dans la mesure où cela s’avère nécessaire pour l’assistance technique et le suivi de mon implant
cochléaire. Pour toute autre prestation d’assistance technique, mes données peuvent être transmises à Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. Mes données seront traitées de manière sûre et exclusivement
pour des raisons liées à l’assistance technique et au suivi. Mes données personnelles ne seront pas transmises à des tiers. Je peux à tout moment résilier cet accord mutuel sans justification avec effet immédiat. Je suis
conscient qu’une révocation de cet accord peut rendre toute assistance technique sur mon implant cochléaire difficile ou impossible.
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Con mi firma reconozco haber leído, comprendido y aceptado:
- Las condiciones de la Garantía y servicio de Advanced Bionics
- El compartimiento de la información confidencial proporcionada y de información relacionada sobre la adaptación del sistema entre Advanced Bionics y mi centro de implante coclear.
- La recogida, el procesamiento y el uso de mis datos personales como paciente por Advanced Bionics SARL, Rixheim, Francia, en tanto que esos datos sean necesarios para el servicio técnico y el cuidado de mi
implante coclear. Para soporte técnico más avanzado, mis datos pueden ser comunicados a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, EE.UU. Mis datos serán tratados de forma segura y exclusivamente para los
fines de servicio técnico y ayuda. Mis datos personales no serán entregados a otras partes. En cualquier momento podré anular este acuerdo mutuo sin justificación y con vigencia inmediata. Estoy informado de que
la anulación de mi acuerdo puede dificultar o imposibilitar el servicio técnico para el implante coclear.
Si desea modificar cualquier parte de la información ofrecida en este documento, póngase en contacto con el centro de atención al cliente de Advanced Bionics Sarl.
Firmando si riconosce di aver letto, compreso e accettato la Garanzia e Foglio informativo del servizio Advanced Bionics:
- che le informazioni riservate qui riportate sopra e le informazioni relative alla prova del sistema saranno condivise tra Advanced Bionics e il centro responsabile dell’impianto cocleare in uso.
- Con la presente autorizzo la raccolta, l’elaborazione e l’utilizzo dei miei dati personali di paziente da parte di Advanced Bionics SARL, Rixheim, Francia, in quanto strettamente necessari per il servizio tecnico e l’assistenza
per il mio impianto cocleare. Per ogni ulteriore assistenza tecnica, i miei dati saranno resi noti a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. I miei dati saranno trattati con riservatezza e esclusivamente ai fini
dell’assistenza tecnica. I miei dati personali non saranno trasmessi a terzi. Ho diritto di revocare in qualsiasi momento il presente consenso, senza motivazione e con effetto immediato. Sono consapevole che la revoca
del consenso potrebbe rendere difficile o anche impossibile l’assistenza tecnica per il mio impianto cocleare.
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9050050082
COCHLEAR IMPLANT USER COPY
EXEMPLAIRE DESTINÉ À L’UTILISATEUR DU SYSTÈME
COPIA PARA USUARIO DE IMPLANTE COCLEAR
COPIA PER IL PORTATORE DI IMPIANTO COCLEARE
©2009 Advanced Bionics,
LLC or its affiliates. All rights reserved.
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Implantation Date (dd/mm/yy) / Date d’implantation (jj/mm/aa) /
Fecha implantación (dd/mm/aa) / Data impianto (gg/mm/aa)
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Nombre
Nome
First Fitting Date (dd/mm/yy) / Date du premier réglage (jj/mm/aa) /
Fecha primera adaptación (dd/mm/aa) / Data prima regolazione (gg/mm/aa)
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Dirección
Indirizzo
Sound Processor Serial No.(s) / N° de série du processeur /
Nº serie procesador sonido / Numero di Serie processore sonoro
Country / zip code
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País / C.P.
CAP
Sound Processor type - colour / Type de processeur /
Color procesador sonido / Colore processore sonoro
Left / Gauche / Izquierda / Sinistra:
Right / Droite / Derecha / Destra:
F Auria Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento
F Auria Beige / Beige métallisé / Beige / Beige
Tel / fax
F Auria Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata
F Harmony Silver / Gris argenté / Plata / Grigio Argento
F Harmony Beige / Beige métallisé / Beige / Beige
E-mail address
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Indirizzo e-mail
F Harmony Dark Sienna / Gris antracite métallisé / Siena oscuro / Nero Terra Bruciata
Centre/Clinic Name
Centre d’implantation
Nombre centro/clínica
Nome centro/clinica
Headpiece Lot Number(s) / N° de lot de l’antenne /
Nº lote auricular / Numero di lotto dell’antenna
F PSP
F Other / Autre / Otro / Altro
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Signature / Signature /
Firma / Firma :
Date (dd/mm/yy) / Date (jj/mm/aa) /
Fecha (dd/mm/aa) / Data (gg/mm/aa):
My signature acknowledges that I have read, understood and accepted :
- the terms and conditions of the Advanced Bionics Limited Warranty;
- the collection, processing, and usage of my personal patient data by Advanced Bionics SARL, Rixheim, France, as far as necessary for technical service and support for my cochlear implant. For further technical support,
my data may be disclosed to Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. My data will be treated securely and exclusively for the purpose of technical service and support. My personal data will not be forwarded
to other parties. I can anytime recall this mutual agreement without justification and as of that moment. I am aware that a recall of my agreement could make technical service for my cochlear implant difficult or
impossible.
If you would like to modify any information completed in this document, please contact the Customer Service of Advanced Bionics Sarl.
Ma signature confirme que j’ai lu, compris et accepté les conditions générales de la garantie Advanced Bionics:
- le recueil, le traitement et l’utilisation de mes données en tant que patient par Advanced Bionics SARL, Rixheim, France, dans la mesure où cela s’avère nécessaire pour l’assistance technique et le suivi de mon implant
cochléaire. Pour toute autre prestation d’assistance technique, mes données peuvent être transmises à Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. Mes données seront traitées de manière sûre et exclusivement
pour des raisons liées à l’assistance technique et au suivi. Mes données personnelles ne seront pas transmises à des tiers. Je peux à tout moment résilier cet accord mutuel sans justification avec effet immédiat. Je suis
conscient qu’une révocation de cet accord peut rendre toute assistance technique sur mon implant cochléaire difficile ou impossible.
Si vous souhaitez modifier les informations fournies dans ce document, contactez le service client d’Advanced Bionics Sarl.
Con mi firma reconozco haber leído, comprendido y aceptado:
- Las condiciones de la Garantía y servicio de Advanced Bionics
- El compartimiento de la información confidencial proporcionada y de información relacionada sobre la adaptación del sistema entre Advanced Bionics y mi centro de implante coclear.
- La recogida, el procesamiento y el uso de mis datos personales como paciente por Advanced Bionics SARL, Rixheim, Francia, en tanto que esos datos sean necesarios para el servicio técnico y el cuidado de mi
implante coclear. Para soporte técnico más avanzado, mis datos pueden ser comunicados a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, EE.UU. Mis datos serán tratados de forma segura y exclusivamente para los
fines de servicio técnico y ayuda. Mis datos personales no serán entregados a otras partes. En cualquier momento podré anular este acuerdo mutuo sin justificación y con vigencia inmediata. Estoy informado de que
la anulación de mi acuerdo puede dificultar o imposibilitar el servicio técnico para el implante coclear.
Si desea modificar cualquier parte de la información ofrecida en este documento, póngase en contacto con el centro de atención al cliente de Advanced Bionics Sarl.
Firmando si riconosce di aver letto, compreso e accettato la Garanzia e Foglio informativo del servizio Advanced Bionics:
- che le informazioni riservate qui riportate sopra e le informazioni relative alla prova del sistema saranno condivise tra Advanced Bionics e il centro responsabile dell’impianto cocleare in uso.
- Con la presente autorizzo la raccolta, l’elaborazione e l’utilizzo dei miei dati personali di paziente da parte di Advanced Bionics SARL, Rixheim, Francia, in quanto strettamente necessari per il servizio tecnico e l’assistenza
per il mio impianto cocleare. Per ogni ulteriore assistenza tecnica, i miei dati saranno resi noti a Advanced Bionics LLC, Valencia, California, USA. I miei dati saranno trattati con riservatezza e esclusivamente ai fini
dell’assistenza tecnica. I miei dati personali non saranno trasmessi a terzi. Ho diritto di revocare in qualsiasi momento il presente consenso, senza motivazione e con effetto immediato. Sono consapevole che la revoca
del consenso potrebbe rendere difficile o anche impossibile l’assistenza tecnica per il mio impianto cocleare.
Qualora si desideri modificare le informazioni riportate nel presente documento, rivolgersi all’Assistenza clienti di Advanced Bionics Sarl.
9050050082
ADVANCED BIONICS® SARL COPY
EXEMPLAIRE DESTINÉ À ADVANCED BIONICS® SARL
COPIA PARA ADVANCED BIONICS® SARL
COPIA PER ADVANCED BIONICS® SARL
©2009 Advanced Bionics,
LLC or its affiliates. All rights reserved.

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