cluses.fr ÉTÉ 2016 : LA MAIRIE À VOS CÔTÉS !

PLAN ANTI-ISOLEMENT
ÉTÉ 2016 : LA MAIRIE À VOS CÔTÉS !
Madame, Monsieur,
Durant les mois de juillet et d'aout, nous demeurons
à vos côtés dans le cadre du plan anti-isolement.
Des personnes accréditées vous rendront visite,
dans un esprit de convivialité et d'écoute mais aussi
de soutien si besoin (isolement, forte chaleur, etc.).
Vous êtes intéressé ? Merci de nous retourner
le questionnaire ci-joint rempli avant le 17 juin à :
LE QUESTIONNAIRE
❏ OUI ❏ NON
Avez-vous de ...................................❏ OUI ❏ NON
Habitez-vous seul(e) ? .....................
la famille proche ?
Bénéficiez-vous d’une aide ............
d’un service à domicile ?
Si OUI, lequel ?
Pôle gérontologie • 15 rue Docteur Gallet • 74300 CLUSES
VOS COORDONNÉES
ADRESSE : .................................................................
...................................................................................
...................................................................................
AGE : ..........................................................................
TÉLÉPHONE : .............................................................
❏
❏
❏
❏
NON
Cet été aurez-vous .......................... OUI
des visites de votre famille,
amis ou voisins ? Si OUI, à quelle période ?
NOM : .........................................................................
PRÉNOM : .................................................................
❏ OUI ❏ NON
En cas de canicule ou si vous........ OUI
NON
restez seul(e) pendant l’été,
désirez vous recevoir la visite d’une personne
habilitée par la Mairie afin de faire le point
avec vous et vous conseiller ?
Si oui, acceptez-vous ......................
d’être inscrit(e) sur le registre
des personnes à visiter ?
❏ OUI ❏ NON
SIGNATURE
Pôle gérontologie de Cluses > 15 rue Docteur Gallet — 74300 CLUSES
T_04 50 96 69 49 / www.cluses.fr
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