Les traitements du syndrome naviculaire - Geneva Congress

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10e Congrès de médecine et chirurgie équine
10. Kongress für Pferdemedizin und –chirurgie
10th Congress on Equine Medicine and Surgery
Dec. 11-13, 2007 - Geneva, Switzerland
La pathologie du pied et son imagerie médicale
Hufpathologie und Deren Bildgebende Verfahren
Hoof Pathology and Medical Imaging
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10th Geneva Congress of Equine Medicine and Surgery (Organization : Pierre A. Chuit, Founex; Dr Stephane Montavon,
Avenches), Geneva (CH), 11-13 December 2007
LES TRAITEMENTS DU SYNDROME
NAVICULAIRE
Francis Desbrosse, Saint Lambert des Bois, France
INTRODUCTION
L’os sésamoïde distal (OSD) est aussi appelé os
naviculaire en raison de sa forme. Lorsqu’une boiterie
peut lui être imputée, on parle de maladie naviculaire.
Cependant, les ligaments et tendon, qui l’entourent
apparaissent comme des causes possibles de boiterie,
d’où le nom de syndrome naviculaire. Nos confrères
germaniques
préférant
une
définition
plus
fonctionnelle parlent de syndrome podotrochléaire
(SPT). Considérant la multiplicité des causes de
boiteries, et le manque de spécificité dans la
localisation, les cliniciens parlent de douleur
postérieure du pied. Actuellement, avec le
développement de l’imagerie médicale, on parle de
douleur postérieure du pied et de syndrome
podotrochléaire. Cette grande confusion dans la
terminologie se retrouve dans les traitements. En effet
ces derniers ont évolué, on peut dire tous azimuts, en
fonction des époques. Il y a un siècle (1), on parlait de
maladie
naviculaire,
arthrite
naviculaire,
podotrochléite
chronique,
synovite
podosésamoïdienne. Le pronostic était considéré comme
mauvais, sans traitement spécifique; en maréchalerie
le relevé de pince était déjà préconisé, et les
traitements locaux correspondaient à ceux que l’on
préconise maintenant pour le podophylle. Dans les
années 1970, on s’intéresse à la vascularisation de l’os
naviculaire et des traitements à base d’anti-coagulants
(10) sont utilisés. Dans les années 1980, la conception
biomécanique aboutit au fer egg-bar shoe (2). A cette
époque, les traitements vasculaires ne sont pas
abandonnés mais évoluent. Les traitements anticoagulants sont progressivement abandonnés au profit
des traitements vasodilatateurs, et actifs sur la
rhéologie. Dans les années 1990, (3), le syndrome
podotrochléaire est décomposé en formes articulaire,
tendineuse, ligamentaire, sclérosante, kystiqueostéolytique, composite, et enfin traumatique
comprenant les fractures, de la maladie. Il s’ensuit des
traitements ciblés, adaptés à la forme dominante (4).
Durant cette même période, avec les progrès faits en
biochimie, apparaissent des substances actives sur la
régulation de l’inflammation au niveau des structures
osseuses, cartilagineuses, ligamentaires et tendineuses.
192
Cela s’accompagne par des techniques d’injection
locales dans la bourse podotrochléaire de ces
substances. Enfin dans les années 2000, l’utilisation
de plusieurs techniques d’imagerie médicale
combinées telles que la radiologie, l’échographie, la
scintigraphie, le scanner et enfin l’IRM (5) (6)
recentrent le sujet sur le fléchisseur profond, le
fibrocartilage et l’os trabéculaire de l’os naviculaire,
ce qui ouvre de nouvelles perspectives chirurgicales
avec la ténoscopie et les forages osseux de l’OSD.
L’objectif de cette présentation est donc de décrire les
traitements de ce syndrome et leur évolution.
TRAITEMENT BASE
BIOMECANIQUE
SUR
UNE
CONCEPTION
La ferrure correctrice du syndrome podotrochléaire
fait l’objet d’une présentation à ce Congrès. Nous ne
rentrerons donc pas dans les détails, retenons
simplement les grandes lignes. Dans le plan axial, une
ferrure avec une pince courte et relevée est
systématiquement recherchée. Cette ferrure diminue
les performances sur le cheval bien portant, mais elle
soulage l’appareil podotrochléaire, et de ce fait,
améliore les performances du cheval atteint de SPT.
En région postérieure du pied, les ferrures varient en
fonction de la situat(ion. Si l’on cherche à soulager le
fléchisseur profond durant la phase de propulsion sur
sol meuble, c’est le fer ovale (type egg bar shoe qui
correspond). Si l’on cherche à soulager l’appareil
ostéo-articulaire sésamoïdo-phalangien, il convient
d’utiliser un fer ouvert, en aluminium , pour bénéficier
de l’amortissement généré par le jeu vertical des
talons, qui est particulièrement efficace dans les
courbes. Dans le plan frontal, on joue sur
l’enfoncement asymétrique du pied dans le sol meuble
ou sur la hauteur des quartiers sur sol ferme, pour
soulager les structures ligamentaires du côté ou le pied
s’enfonce le moins, et les structures osseuses et
cartilagineuses du côté où le pied s’enfonce le plus sur
sol meuble, ce qui correspond sur sol ferme à un
soulagement du côté où le quartier est le plus haut
pour les structures ligamentaires, et du côté où le
quartier est plus bas, pour les structures
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cartilagineuses et osseuses. Le maréchal-ferrant peut
intervenir au niveau du parage et de la géométrie du
fer. La ferrure a un effet sur le podophylle, cet effet est
décrit dans une autre présentation du Congrès. Au
niveau de la maréchalerie c’est la répartition des
pressions, le choix des clous et le mode de brochage,
l’utilisation des plaques et résines amortissantes, et le
contrôle de la mobilité du sabot qui soulage le
podophylle. Ces deux conceptions de la maréchalerie
d’une part, axée sur la biomécanique et la géométrie
du fer, et d’autre part, sur le confort du pied, peuvent,
à certains moments, s’opposer. Le choix est alors
guidé par les informations cliniques comme il est
précisé dans la présentation sur le podophylle. Ce sont
les examens avec palpation-pression du pied, et
l’observation comparée de la locomotion sur sol ferme
et meuble, en ligne droite, et sur le cercle (aux deux
mains), ferré, puis déferré, qui nous fournissent les
informations. Il est fréquent que l’on soit amené à
combiner les deux conceptions grâce à un échange
avec le maréchal-ferrant du cheval en question. Lors
de cet échange, le vétérinaire met habituellement en
avant sa conception biomécanique, et le maréchal : le
confort du pied. Pour juger de l’efficacité d’une
ferrure, il faut plusieurs examens et certaines
conditions. En pratique, cela se passe de la façon
suivante : le jour de la ferrure, le maréchal-ferrant
observe la locomotion du cheval avant la déferrure,
une fois déferré, puis avec la nouvelle ferrure. Les
observations
recueillies
concernent
alors
essentiellement le podophylle. A ce stade on évite
d’utiliser les anti-inflammatoires pour qu’il n’y ait pas
de biais sur l’évaluation de l’effet de la ferrure. Huit
jours après la ferrure un nouvel examen est pratiqué
par le vétérinaire, les informations recueillies à ce
stade concernent plus l’appareil ostéo-articulaire.
C’est à ce moment là que les traitements sont mis en
place. Si nécessaire, le cheval est revu cinq semaines
après le ferrage, soit peu avant la nouvelle ferrure. A
ce moment là, ce sont les défauts de la boite cornée qui
ressortent et, il se peut que l’on soit amené à modifier
les prescriptions, dans ce cas, on repart pour un
nouveau cycle d’observations.
TRAITEMENT BASE SUR LES OBSERVATIONS
CLINIQUES ET SUR LA PRISE EN COMPTE DE LA
DOULEUR
Le sol souple, sur un plan biomécanique, convient bien
aux chevaux atteints de SPT. Cependant l’examen
clinique peut nous réserver des surprises, et il est
prudent de ne donner un conseil quant au choix du sol
qu’après avoir observé la locomotion sur différents
types de sol, et éventuellement observé des vidéos en
compétition sur différents types de terrain. A
l’entraînement, pour un cheval de courses, au travail
pour un cheval de sport, ou à la promenade pour un
cheval de loisirs, on peut choisir le sol qui économise
le mieux le cheval atteint de SPT. Si une compétition
est envisagée, il faut comparer les qualités du terrain
de la compétition avec celui du sol de l’entraînement.
Si les sols sont très différents, il convient de tester la
tolérance du cheval au sol de compétition par plusieurs
séances de préparation sur un sol identique. Si la
tolérance n’est pas bonne, il vaut mieux renoncer à la
compétition.
L’exercice fait partie du traitement du SPT.
Cependant, il ne faut pas perdre de vue que le
pronostic est de réservé à défavorable, et qu’il faut
s’attendre à une limite de performances et parfois à
une réforme. Le repos seul, même prolongé, n’apporte
pas la guérison (7). Mais il peut être nécessaire en cas
de crise aigue, surtout si une atteinte ligamentaire est
suspectée, ou en accompagnement d’une thérapeutique
chirurgicale, par exemple. La mise au repos ne doit
pas occulter l’importance de la maréchalerie. Au box,
un cheval qui souffre de SPT a des postures
antalgiques qui déforment les pieds, il se déplace sur
des courbes qui sollicitent les articulations
interphalangiennes. Il convient donc que la ferrure soit
confortable, et qu’elle ait un effet roller sur une litière,
dans notre expérience la ferrure PG shoe convient bien
pour cela (8). La mise à l’exercice d’un cheval atteint
de SPT demande un échauffement plus long que pour
un cheval sain. Le choix de l’allure est d’abord le pas,
puis en
fin d’échauffement cela dépend.
Habituellement l’allure choisie est le trot, mais chez
un cheval qui présente une dorsalgie, le galop de
détente peut être une allure plus bénéfique. Au travail,
l’apprentissage du geste améliore la tolérance à
l’affection. Les mécanismes de compensation par la
locomotion permettent aussi d’améliorer cette
tolérance, cela dépend de l’habileté du cavalier. La
mise au pré favorise aussi les mécanismes de
compensation, mais cela dépend du comportement du
cheval.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont
largement utilisés dans l’espèce équine. On dispose
d’une vingtaine de spécialités, ce qui correspond à une
dizaine de produits actifs. Les critères de choix se
basent, en pratique, sur la valence anti-inflammatoire
dominante, ou sur la valence antalgique (les AINS qui
passent la barrière hémato-méningée ont une valence
antalgique dominante), sur la voie d’administration, et
sur les délais d’élimination, dans le cadre des
contrôles médico-sportifs. La phénylbutazone demeure
le produit de référence. On l’utilise dans le SPT, pour
ses valences anti-inflammatoires et antalgiques, en
cure courte de huit jours, lors de crise aigue. ou en
post-opératoire. La phénylbutazone est parfois utilisée
en cure prolongée, pour sa valence antalgique, chez
des chevaux de loisirs. La posologie de la
Phénylbutazone est de 2 à 4 mg/kg par administration,
en utilisant des doses décroissantes. Ainsi, pour une
cure de neuf jours, le protocole, pour un cheval de 500
kg, peut être le suivant : 2 g, matin et soir, le premier
jour ; puis 1 g, matin et soir, les quatre jours suivants;
puis 1 g, une fois par jour, les quatre derniers jours.
Pour une cure longue, le protocole est différent. La
douleur est gérée en utilisant deux antalgiques
administrés alternativement, un jour sur deux, un jour
avec 1 à 2 g de Phénylbutazone, et un autre jour, avec
10 g d’Aspirine, mais ce traitement est rarement
utilisé. La Phénylbutazone ne doit pas être administrée
aux animaux destinés à la consommation humaine.
Les spécialités qui la contiennent ont l’AMM équine.
Les effets secondaires sont
liés au défaut de
production des prostaglandines (les bonnes)
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responsables de l’homéostasie. Comme dans les autres
espèces, les cibles sont le tractus digestif, les reins, le
foie, la coagulation sanguine. Cependant, chaque
espèce a sa spécificité. Chez le cheval, les reins sont
une cible moins sensible que chez les carnivores par
exemple. Par contre, il y a une sensibilité de la
muqueuse digestive, qui est sujette aux ulcérations
chez le cheval. A cela, vient s’ajouter un phénomène
de fixation de la phénylbutazone dans le colon droit.
Ceci a deux conséquences : d’une part, une
accumulation de la phénylbutazone dans le colon droit
avec relarguage retardé au cours du temps; ce
phénomène prolonge de façon aléatoire la durée
d’élimination du produit, ce qui le rend difficilement
utilisable sur les chevaux de sport; d’autre part,
l’atteinte de la muqueuse intestinale au niveau du
colon droit favorise les ulcères et diminue la synthèse
des protéines, très importantes à ce niveau du tube
digestif. En pratique, les traitements de courte durée
sont très bien tolérés. Les traitements de longue durée
demandent un suivi. Au niveau biochimique, le
premier signe d’intoxication à la phénylbutazone est la
chute des protéines. Une première évaluation se fait en
fonction du total protéine. Cependant, en cas
d’inflammation et d’intoxication chronique à la
phénylbutazone conjointes, le total des protéines peut
se maintenir, dans ce cas, on compare le total
protéines, l’albumine et le fibrinogène pour faire le
point. Le dosage des phosphatases alcalines et
intestinales sert d’indicateur de présomption d’ulcère
digestif. Un rapport phosphatases intestinales sur
phosphatases alcalines supérieur à 0.25 peut être un
motif à interrompre une cure de phénylbutazone.
L’augmentation de l’urée et de la créatinine est
tardive.
Les biphosphonates ont une action antalgique sur le
métabolisme osseux, en inhibant la résorption osseuse.
Ils ont aussi une action antalgique osseuse reconnue
mais non expliquée. Le biphosphonate utilisé chez le
cheval est l’acide tiludronique*. L’efficacité du
Tildren dans le SPT a été démontrée (9). La voie
d’administration est la voie veineuse, soit par
intraveineuse lente, à une posologie de 0,1
milligrammes par kilo, par jour, pendant dix jours (ce
mode d’administration correspond à l’AMM), soit par
une perfusion unique de 1 milligramme par kilo, avec
un temps d’injection d’une heure environ (ce mode
d’administration est le plus couramment utilisé). Dans
les trois heures qui suivent chaque injection ou la
perfusion, le cheval est à observer. En effet, les
biphosphonates ont une action hypocalcémiante, des
tremblements musculaires et des coliques peuvent
survenir dans les trois heures qui suivent l’injection. Il
est rarement nécessaire d’intervenir, en cas de
coliques l’injection intraveineuse de Dipyrone suffit,
l’injection intraveineuse de gluconate de calcium est
théoriquement indiquée, mais en pratique on ne
l’utilise pas. L’action du tiludronate est assez rapide,
sous huit jours et elle est rémanente plus de six mois.
Ce produit agit à une dose seuil et, si le résultat obtenu
n’est pas suffisant, on peut être amené à renouveler
l’injection après un ou deux mois. Le temps
d’élimination pour le contrôle antidoping est de
quinze jours après la dernière injection. L’injection
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loco-régionale, sous garrot, d’acide tiludronique est
une pratique récente.
La technique est la suivante : après pose d’un garrot
au boulet, on aborde la veine digitée latérale au
paturon, à l’aide d’un microperfuseur muni d’une
aiguille papillon G 23, 17 millimètres, d’une tubulure
de 7 centimètres, avec un volume mort de 0,05
millilitres, et un bouchon à membrane. On réalise une
injection de 150 milligrammes d’acide tiludronique
(soit environ 1/3 de la dose totale, lorsqu’elle est
administrée par voie générale), enfin le garrot est
enlevé après vingt minutes. De par son mode d’action,
l’acide tiludronique est indiqué dans la forme
ostéolytique du SPT, mais en pratique son utilisation
est beaucoup plus large.
La névrectomie est une intervention palliative, en
théorie analgésique, nous l’envisagerons plus loin avec
les traitements chirurgicaux.
TRAITEMENT BASE SUR L’ETIOPATHOGENIE
L’acide tiludronique, dont nous avons parlé cidessus, en est un exemple.
L’histoire des anti coagulants est intéressante. Dans
les années 1980, la maladie naviculaire était l’objet de
nombreuses recherches, et la théorie vasculaire
prévalait. Il est assez curieux de voir ici qu’une erreur
d’interprétation radiographique a motivé ces
recherches sur la vascularisation de l’OSD. En effet, à
l’époque le diagnostic radiographique de la maladie
naviculaire portait en grande partie sur l’examen du
bord distal ou les fossettes synoviales étaient
interprétées comme des canaux vasculaires. Les
anomalies du bord distal de l’OSD ont donc été
interprétées comme des modifications des canaux
vasculaires pouvant engendrer des thrombus. Suivant
cette logique il a été mis en place une thérapeutique
anti-coagulant à base de Coumadine (10). Force a été
de constater que ce type de traitement était efficace,
dans de nombreux cas la boiterie disparaissait sous
traitement et réapparaissait à l’arrêt du traitement.
Avec la Coumadine, les accidents ont été nombreux et
souvent fatals. En effet, il est très difficile d’obtenir et
de contrôler un équilibre entre la prévention de la
thrombose et un allongement excessif du temps de
coagulation qui peut aboutir à des hématomes ou à des
hémorragies. Un protocole rigoureux a été mis en
place avec technique de prélèvement standardisé,
contrôle du temps de Quick, deux fois à huit jours
d’intervalle, avant le traitement, puis un apport
progressif de la Coumadine à posologie faible de 10
mg, par jour, puis augmentée de 5 mg, par jour, par
semaine en fonction de l’évolution du temps de Quick
jusqu’à une augmentation de 3 à 4 secondes
maximum, avec contrôle de l’apport alimentaire et des
interactions médicamenteuses, certaines substances
pouvant potentialiser la Coumadine et d’autres
l’inhiber, rien n’y a fait. Chez certains chevaux, les
résultats de labo étaient cohérents avec les posologies
mises en place, alors que chez certains autres, on était
dans l’incohérence totale. Une des raisons qui peut
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être évoquée est que le test de mesure du temps de
Quick n’est pas absolument fiable, il est manipulateurdépendant, il utilise de la thromboplastine qui a une
spécificité d’espèce ; il faudrait disposer de
thromboplastine équine qui n’est pas disponible dans
le commerce, seule la thromboplastine de lapin l’est.
Le traitement à la Coumadine a donc été abandonné.
D’autres substances ayant une action sur la circulation
sanguine ont été utilisées. Des substances actives sur
la rhéologie sanguine comme la propentofylline (11),
mais les résultats ont été décevants.
Un vaso-dilatateur périphérique : l’Isoxsuprine a été
très largement utilisé. Cette substance béta-agoniste
n’a pas d’effet cardio-vasculaire notable, elle a en plus
un effet légèrement anti-inflammatoire et une action
sur la rhéologie sanguine. Une étude faite en double
aveugle (12) démontrait son efficacité, mais ces
résultats sont remis en question (13) car la
biodisponibilité de cette molécule n’est pas prouvée.
Quoiqu’il en soit ce n’est pas un problème d’efficacité
qui a été à l’origine de l’arrêt de l’utilisation de ce
produit, mais des problèmes de temps d’élimination
imprévisible avec des contrôles anti-doping positifs, de
façon intermittente sur le même cheval. C’est-à-dire
que après l’arrêt du traitement, un cheval pouvait
passer de positif à négatif pour redevenir positif
longtemps après.
Les glycosaminoglycans polysulfatés (GAGPS) font
partie de la panoplie thérapeutique des ostéoarthrites**. L’injection de 500 mg, intramusculaire,
tous les 4 jours, 7 injections, améliore cliniquement les
chevaux atteints d’ostéo-arthrite, mais cela reste à
prouver pour les chevaux atteints de SPT. Il est à noter
que chez les chevaux de courses, l’injection trop
rapprochée d’une compétition peut provoquer une
hémorragie pulmonaire induite par l’exercice (HPIE).
L’utilisation d’aliments thérapeutiques actifs sur
l’ostéo-arthrite est très en vogue. Il est difficile de se
faire une idée sur leur efficacité, sur l’ostéo-arthrite en
général, et le SPT en particulier. L’efficacité d’une
combinaison d’extrait d’avocat, de soja, de
glycosamine et de chondroïtine sulfate est
actuellement en cours d’évaluation (14).
INJECTIONS INTRA-THECALES DANS LA BOURSE
PODOTROCHLEAIRE (PT)
L’injection de la bourse podo-trochléaire est utilisée
aussi bien dans le cadre de l’anesthésie sémiologique,
que dans celui d’une intervention thérapeutique. La
procédure est ancienne, mais elle a évolué et
continuera à évoluer, tant sur le plan de la technique,
que sur le choix des produits utilisés. C’est une
intervention relativement courante mais qui nécessite
une procédure rigoureuse, cela vaut donc la peine que
nous la décrivions ici.
La procédure d’injection de la bourse (PT) a pour
objectif de répondre à trois points clefs : être au bon
endroit, injecter un faible volume, et dans de bonnes
conditions d’asepsie. Cinq techniques d’injection ont
été décrites et testées (15), une seule donne réellement
satisfaction, c’est celle ci que nous décrirons ici. (16).
En général, on dispose d’un cliché radiographique de
profil du pied concerné, cela facilite les repères. La
conformation du pied a une influence sur l’orientation
de l’aiguille qui est dépendante de la hauteur des
talons. La flexion du doigt du cheval permet de
«décoller» le tendon fléchisseur profond du faciès
flexoria de l’OSD et favorise ainsi la ponction de la
bourse (PT). L’immobilisation du pied doit être
garantie sinon il y a des risques de faute d’asepsie et
de lésion iatrogène de la faciès flexoria de l’OSD. Pour
cela, il y a deux techniques : soit le pied est positionné
sur une cale radio (figure n°1), soit le pied est levé,
tenu au niveau du boulet, la sole étant orientée
verticalement (figure n°2). L’injection sous-cutanée de
1 millilitre d’anesthésique local sur le site de ponction,
et l’utilisation du tord-nez sont recommandées.
L’aiguille utilisée pour un petit pied est une aiguille
21 G 50 mm ; celle pour un grand pied est une aiguille
spinale 19 G 88 mm. Un repérage au feutre, par
exemple, est effectué sur le sabot de la façon suivante.
En couronne, on repère la mi-distance entre la pince et
le talon externe. La projection de l’OSD se situe un
centimètre sous le bourrelet périoplique, à mi-distance
pince, talon. C’est cet endroit que l’on repère. Le site
d’implantation de l’aiguille se trouve à mi-chemin
entre les talons, immédiatement proximal au bord
coronaire (jonction entre la peau et la couronne).
L’implantation de l’aiguille est dans le plan sagittal du
doigt, orientée en direction du repère de la projection
de l’OSD. Cela correspond à un angle de dix degrés
par rapport à la sole, si le cheval a les talons hauts, et
à un angle de zéro degrés, si les talons sont bas. Si le
pied est encastelé avec une lacune médiane de la
fourchette profonde, il est prudent, pour des raisons
d’asepsie, d’utiliser un site d’implantation plus
proximal qui se trouve à mi-distance entre le creux du
paturon et le bord coronaire des talons. Le
positionnement de l’aiguille est alors plus difficile car
son orientation fait alors un angle plus fermé avec la
faciès flexoria de l’OSD. La pénétration se fait sur une
profondeur de 50 à 55 millimètres, en traversant la
peau, le coussinet digital, le tendon fléchisseur
profond du doigt, jusqu’au contact de la faciès flexoria
de l’ OSD. Il est utile d’avoir prévu une seringue
chargée d’air stérile de 3 millilitres (la technique
consiste à aspirer lentement l’air de l’emballage de la
seringue au moment de l’ouverture) pour tester le
positionnement de l’aiguille. L’air est injecté
lentement, on doit ressentir une résistance, puis en fin
d’injection de l’air, le piston revient à mi-distance et
l’on peut effectuer ainsi des allers et retours qui
permettent d’enregistrer la sensation et d’observer
quelques bulles de liquide synovial. Si l’injection de
l’air s’est faite sans aucune résistance, et permet
d’aspirer facilement de la synovie, c’est que l’on se
trouve dans l’articulation inter-phalangienne distale.
Si la résistance à l’injection de l’air est importante et
ne permet pas de réaspiration, c’est que l’on se trouve
dans le fléchisseur profond. Lorsqu’on dispose d’un
contrôle radiographique, il est utile d’associer au
produit injecté 0,5 millilitres de Ioxaglate de
méglumine*** 320 mg par millilitre. On obtient ainsi
une radiographie à double contraste (air + le produit
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de contraste) qui permet de vérifier que l’injection a
été faite au bon endroit sur le cliché pris en incidence
latéro-médiale, et de compléter la sémiologie
radiologique avec une visualisation du cartilage de la
faciès flexoria sur le cliché, pris en incidence proximodistale. Lorsque l’on ne dispose pas du contrôle
radiographique en clientèle, par exemple, que l’on
manque d’expérience, et que le pied présente une
fourchette large, régulière, souple, il est possible
d’effectuer cette injection avec une technique échoguidée (17). La procédure est alors en tous points
semblable sauf pour les étapes suivantes : la fourchette
est préparée, parée régulière et ramollie à l’eau
chaude, l’injection se fait pied levé, semi-fléchi, sole
verticale. L’implantation de l’aiguille est identique, la
visualisation se fait grâce à la sonde échographique
placée sur la fourchette. L’image obtenue nous montre
superficiellement le coussinet plantaire, puis plus
profondément et en avant l’extrémité du fléchisseur
profond, puis une zone hypoéchogène dans laquelle on
visualise l’aiguille, puis la faciès flexoria. Il faut que
la sonde soit assez puissante pour que la visualisation
soit bonne. Le volume injecté a son importance, il
convient de ne pas dépasser 2 millilitres et de
désaccoupler la seringue de l’aiguille avant le retrait
de cette dernière pour que les surpressions puissent
s’évacuer spontanément. En effet, une surpression
peut réactiver la synovite, engendrer un syndrome de
compartiment et de douleur régionale complète (du
type de l’algodystrophie réflexe (24)) qui apparaît
rapidement après l’injection et qui peut durer des
semaines et que l’on a parfois du mal à différencier
d’une infection.
L’injection intrathécale de stéroïdes est utilisée
depuis de nombreuses années. Les corticoïdes
habituellement
utilisés
sont
l’acétonide
de
triamcinolone, ou la méthylprednisolone. Cette
pratique est contreversée. Les résultats sont rapides,
une étude (18) donne 60 % de résultats dans les mois
qui suivent l’injection, mais seuls 11 % des chevaux
sont toujours en activité un an après. Le
renouvellement du traitement est en général moins
efficace que le premier, avec des effets secondaires
plus marqués. Dans les effets secondaires, on peut
constater l’aggravation de la boiterie, la calcification
du fléchisseur profond. L’imagerie médicale permet de
prévenir ces effets secondaires, notamment grâce à
l’échographie. En effet, il convient de ne pas injecter
de corticoïdes dans les synovites fibreuses. On
réservera donc cette thérapeutique au cas où la bourse
est dilatée et remplie d’un liquide anéchogène.
L’IRAP**** - Ce sigle signifie «interleukine I
réceptor antagonist protein». Cet antagoniste est
extrait à partir de la fabrication d’un sérum autologue
conditionné
(SAC).
Le
SAC
améliore
significativement les boiteries tant sur un plan clinique
que histologique au niveau de la membrane synoviale
des chevaux sur lesquels on induit expérimentalement
des ostéo-arthrites (19) (20). Il n’y a pas d’effet
secondaire. La technique est utilisable en intraarticulaire pour le traitement des ostéo-arthrites et des
synovites, en intrathécale pour le traitement des
ténosynovites, en intralésionnelles dans les
tendinopathies, et en périneurale dans le traitement
des dorsalgies. Le sang est prélevé à la jugulaire du
cheval. Ce prélèvement se fait dans des conditions
d’asepsie optimale, en utilisant la seringue spécifique
IRAP qui contient des billes de verre recouvertes d’un
réactif. Ce système induit une réaction avec les
hématies lors de la phase d’incubation qui aboutit à la
production de «interleukine I réceptor antagonist
protein». Il est placé dans un incubateur pendant 24
heures, à 37 ° C. Il est centrifugé à 3750 tours/minutes
pendant dix minutes ; le sérum est alors séparé du
sang total, puis filtré à l’aide d’un filtre à bactéries et
placé dans une seringue de 5 millilitres. Le SAC est
utilisé soit aussitôt, soit congelé à moins 18 °C ; il
peut être alors stocké un an. Le SAC est utilisable en
intrathécale dans la bourse des chevaux atteints de
SPT, le traitement peut être renouvelé à partir du stock
congelé, il n’y a pas jusqu’à ce jour d’effet secondaire,
les résultats sont prometteurs (21).
Une étude comparative des effets des produits actifs
sur l’ostéoarthrite utilisés soit par voie intrathécale
dans la bourse, soit par voie intra-articulaire
interphalangienne distale a montré que des résultats
deux fois moins avec l’intra-articulaire de
l’interphalangienne distale (22).
TRAITEMENTS PHYSIQUES
Le chaud, le froid, l’enveloppement humide sont des
traitements adjuvants, actifs sur le podophylle et sont
décrits dans la présentation qui s’y rapporte.
Les ondes de choc sont utilisées dans le SPT,
l’émetteur est placé dans le creux du paturon orienté
comme pour une injection intrathécale, les résultats
restent à documenter.
TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
L’injection intrathécale d’acide hyaluronique est
déconseillée. D’abord parce que l’action de l’acide
hyarulonique dans les ténosynovites n’est pas
évidente, et que d’autre part, l’appareil faciès
flexoria/fléchisseur profond subit des fortes charges et
un faible débattement, alors que l’acide hyaluronique
est surtout actif sur les articulations à faible charge et
à grand débattement. Mais la réserve majeure vient de
ce que l’acide hyaluronique, surtout s’il est de haut
poids moléculaire, peut induire un syndrome de
compartiment.
196
La névrectomie était déjà pratiquée par les Anciens
(1) qui annonçait 50 % de résultats positifs, et
considérait que dans ces 50 %, on pouvait exclure bon
nombre de diagnostiques erronés. Les choses n’ont
que faiblement évolué depuis, et les résultats annoncés
varient d’un auteur à l’autre, dans une fourchette de
40 à 60 % (23). Il faut ajouter à cela l’aspect
réglementaire de la Fédération Equestre Internationale
et du Code des Courses de plusieurs pays Européens
qui interdisent aux chevaux névrectomisés de
participer aux épreuves officielles. Enfin, il y a des
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risques de complications. Tout ceci fait que cette
chirurgie palliative n’est plus guère pratiquée, et
quand elle l’est, c’est uniquement au niveau du
paturon.
Les écueils de cette chirurgie sont de six types :
neurome,
régénération nerveuse,
branche accessoire du nerf courcircuitant la
névrectomie,
troubles trophiques des territoires innervés,
ténosynovite du fléchisseur profond qui associe les
troubles trophiques à une remise en charge non
contrôlée d’une structure lésée,
et enfin le phénomène de désafférentation (24)
correspondant à la douleur des amputés.
Différentes techniques ont été mises en œuvre pour
éviter ces écueils :
recouvrement de l’about nerveux par la gaine,
section du nerf au laser,
traitement de l’about nerveux
o par la cryochirurgie,
o par l’alcool absolu,
enfouissement du nerf dans un canal osseux.
Aucune de ces techniques n’a donné de résultats
satisfaisants. Finalement la technique qui marche le
moins mal est la section du nerf par la technique de la
guillotine (25) associée à une résection d’une portion
longue d’environ trois centimètres de nerf sans
ouverture cutanée sur cette portion. Cela se pratique de
la façon suivante : une petite ouverture proximale sous
le boulet est réalisée en regard du nerf, et une autre
distale, toujours en regard du nerf, est faite au niveau
du cartilage complémentaire. La section du nerf est
d’abord proximale, effectuée par la technique de la
guillotine qui utilise une planchette de bois stérile,
type abaisse-langue, et une lame tranchante, type lame
de rasoir, avec une section rapide, sur un nerf tendu.
Dans ces conditions la section est atraumatique sans
effilochage des fibres nerveuses. On pratique de la
même façon en région distale. La portion de nerf
sectionnée est alors chargée sur une pince placée au
niveau de l’ouverture proximale et extirpée par
enroulement sur cette pince. Pour prévenir la
ténosynovite du fléchisseur profond qui est la
complication la plus fréquente, on sélectionne les cas
en excluant ceux qui présentent une forme sévère de
forme tendineuse de maladie naviculaire, ou qui ont
reçu des injections intrathécales de corticoïdes
répétées. Pour ceux qui ont été sélectionnés et opérés,
on dose l’exercice en fonction des signes de
ténosynovite qui peuvent apparaître au paturon.
La desmotomie des ligaments sésamoidiens
collatéraux a été mise au point dans les années 1980
(26). Les premières publications datent de 1986 (27) et
(28). Cette chirurgie est basée sur un concept
biomécanique de diminuer les contraintes sur les
ligaments sésamoïdiens collatéraux, et de permettre la
descente de l’OSD durant la phase de propulsion. La
technique chirurgicale consiste à aborder ces
ligaments par une incision longitudinale au-dessous de
leur attache proximale sur la deuxième phalange,
latéralement et médialement et de les sectionner en
évitant
d’atteindre
la
capsule
articulaire
interphalangienne distale. Les résultats sont
contreversés, il semblerait que cette technique soit
réservée aux formes ligamentaires avec enthésopathies
au niveau des angles de l’OSD.
La bursoscopie est une technique chirurgicale
diagnostique et thérapeutique qui a évolué ces huit
dernières années, la technique d’origine (29) a été
modifiée (30) (31). Cette nouvelle technique est
décrite dans les manuels d’arthroscopie (32), l’abord
se fait proximalement au cartilage unguéal, sur la
marge abaxiale du fléchisseur profond, palmairement
au faisceau neuro-vasculaire, le guide mousse de
l’arthroscope est avancé distalement et axialement,
dorsalement au fléchisseur profond pour rentrer dans
la bourse approximativement au milieu de la deuxième
phalange. En ce qui nous concerne, nous utilisons un
guidage fluoroscopique qui facilite grandement cette
voie d’abord. Nous utilisons aussi un guide de
fabrication maison dont une extrémité est mousse et
l’autre reste libre au lieu d’avoir un système
d’obturation, ce qui fait que l’on peut positionner le
guide sans la canule de l’arthroscope, puis une fois le
guide correctement positionné, la canule de
l’arthroscope peut être introduite dans un deuxième
temps, ceci évite de traumatiser inutilement les tissus
notamment le cartilage de la faciès flexoria. Le guide
est avancé jusqu’à pénétration de la bourse
podotrochléaire, ce qui se traduit par une perte de la
résistance à l’avancement du guide, la canule est alors
positionnée sur le guide, puis l’arthroscope, un
artroscope de 4 millimètres à lentille oblique de 30
degrés convient bien. Un abord similaire est effectué
du côté opposé pour l’entrée des instruments. Pour
cette deuxième entrée, on établit la trajectoire à l’aide
d’une aiguille spinale 19 G 88 millimètres. Une
meilleure visualisation est obtenue en utilisant un
abord différent par la gaine du fléchisseur profond, au
niveau du cul de sac distal de cette gaine, on ouvre le
ligament qui se trouve entre les deux ligaments
collatéraux de l’OSD (T-ligament). Cette dernière
technique (30), (31), (32) a trois avantages : un
meilleur positionnement de l’arthroscope qui est plus
libre de mouvement, et donc une inspection plus large,
un effet de décompression de la bourse
podotrochléaire, et un relâchement relatif des
ligaments sésamoïdiens collatéraux. Il est possible de
visualiser et d’inspecter la faciès flexoria de l’OSD, la
face dorsale du fléchisseur profond, les villosités qui
recouvrent le ligament impair, et l’enthèse des
ligaments collatéraux, ainsi que l’aspect palmaire du
bord dorsal de l’OSD. Des interventions thérapeutiques
sont possibles au niveau des lésions du fléchisseur
profond. De la même façon que cela est réalisé dans la
gaine digitale au niveau du boulet. Le traitement de la
fibrillation et fissures tendineuses du fléchisseur
profond est communément décrit avec l’utilisation du
«shaver». En ce qui nous concerne nous avons
définitivement abandonné cet instrument au profit de
la technique de la coblation. De même les lésions du
fibrocartilage classiquement traitées par la technique
de «débridement curetage» peut être remplacée par, ou
associée avec la technique de coblation. Les résultats
obtenus (33) sont de loin supérieurs au seul repos
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prolongé (7). Nous manquons de documentation sur
les injections intralésionnelles de mœlle osseuse et/ou
d’IRAP sous endoscopie, combinées à la coblation.
Forage-décompression de l’os trabéculaire de l’os
naviculaire. Une étude expérimentale récente (34) a
montré que le SPT était associé avec une hypertension
et une stase veineuse intra osseuse. S’inspirant du
traitement des décompressions par forage osseux chez
l’homme, une technique de forages osseux du bord
proximal de l’OSD, sous arthroscopie, a été mise au
point chez le cheval. Ainsi 3 forages de diamètre 2,7
mm sont réalisés depuis le bord proximal de l’OSD
jusqu’au milieu de l’os trabéculaire. L’indication est
l’œdème osseux, décelable par IRM, avant qu’il
n’évolue vers l’ostéosclérose, décelable par le scanner.
Il s’agit donc d’une indication précoce. L’étude
expérimentale d’abord in vitro, puis in vivo, a montré
que le forage osseux ne fragilisait pas le naviculaire.
Les chevaux d’un des lots témoins des chevaux non
boiteux et recevant des forages osseux, ne boitaient pas
cinq jours après l’intervention. Le forage osseux réduit
significativement la réponse au test de surpression
intra-osseuse déclenchée par l’injection de 3 ml de
sérum physiologique, la pression intra-osseuse est
indépendante des pressions artérielles, veineuses et
intra-articulaires. L’histologie effectuée douze
semaines après l’intervention montre un comblement
des puits de forage, un remodelage néovascularisation
est détecté au niveau des sites chirurgicaux. L’étude
conclut que cette technique de décompression est sûre,
qu’elle diminue significativement la pression intraosseuse lors des tests de surpression, que les effets en
sont rapides et que la néovascularisation induite peut
en prolonger les effets, que cette technique peut être
proposée pour le traitement du SPT mais que son
efficacité reste à démontrer.
CONCLUSION
Le traitement du syndrome podotrochléaire reste
complexe. Le sujet avait été abordé dans ce même
congrès il y a huit ans, en 1999 (4); depuis certaines
choses sont restées en l’état, d’autres ont évolué.
L’évolution vient de l’imagerie médicale qui nous
permet,
notamment,
de mieux comprendre
l’étiopathogénie de cette affection.
Sur le plan thérapeutique, on remarque :
la confirmation de l’utilisation du tiludronate,
l’apparition d’un inhibiteur des médiateurs de
l’inflammation obtenu à partir du sérum
autologue du cheval qui relance l’intérêt de
l’injection
intrathécale
de
la
bourse
podotrochléaire,
l’utilisation de la bursoscopie pour le diagnostic et
le traitement des lésions du fléchisseur profond et
de la faciès flexoria,
le forage osseux pour décompression centrale de
l’os naviculaire sous endoscopie.
Si nous voulons encore progresser, il va être nécessaire
de suivre la démarche de la médecine factuelle
(Evidence-based Veterinary Medicine), (36), à savoir :
formuler la question clinique,
rechercher la meilleure preuve,
évaluer de façon critique les études,
appliquer les éléments de preuve au patient,
évaluer l’efficacité du processus.
Cette démarche s’applique à tous les niveaux : pour le
praticien, comment documenter un cas clinique,
comment lire une publication, et pour le chercheur,
quel type d’étude choisir, il y a en effet un long
chemin à parcourir entre l’étude d’expert et celle
contrôlée, randomisée en double aveugle et avec
placebo.
TRAITEMENT DES DORSALGIES
Il existe des relations entre les boiteries et les
dorsalgies. Ces relations sont complexes (35). Dans le
cas du syndrome podotrochléaire SPT, il s’agit de
boiterie chronique, bilatérale, invalidante; l’appareil
podotrochléaire étant sollicité surtout pendant la phase
de propulsion, mais aussi pendant la phase de soutien,
ainsi que pendant la phase d’extension en fin de
protraction du membre. Les limites de compensation
axiales sont vites atteintes et le cheval atteint de SPT
présente dorsalgie et boiterie, il convient d’en tenir
compte dans notre attitude thérapeutique. Le
traitement du SPT seul sans tenir compte de la
dorsalgie peut modifier les allures, souvent en en
augmentant l’amplitude, et peut, ainsi, réactiver la
dorsalgie, ce qui peut rendre le cheval apparemment
plus inconfortable qu’avant le traitement. A l’inverse,
le traitement de la dorsalgie seule, sans prendre en
compte le SPT, améliore la locomotion, mais est
rapidement suivie d’une récidive de la dorsalgie. Il
convient donc de prendre en compte les deux
pathologies dans le traitement.
198
*
Tildren, CEVA
Santé-Animale, zone
industrielle de la Ballastière – BP 126 -33501
Libourne Cedex, tel 05 57 55 40 40.
** Adéquan, Laboratoire Janssen Santé-Animale,
92787 Issy les Moulineaux - Cedex 9 – tel 01 55 00 42
00.
*** Hexabrix, Guerbet BP 57400 Roissy CDG
Cedex,
**** IRAP : «interleukine I réceptor antagonist
protein», - OPTOMED, 91974 Les Ulis Cedex - tel 01
69 29 01 98.
MOTS CLEFS : cheval, boiterie, naviculaire,
syndrome podotrochléaire, bourse podotrochélaire,
traitemens.
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