BULLETIN D`INSCRIPTION TELETHON – BOUCOIRAN Le 6

BULLETIN D’INSCRIPTION
TELETHON – BOUCOIRAN
Le 6 Décembre 2009
A envoyer ou déposer chez DUBOIS MOTOS avant le 28 Novembre 2009
275 av John Macadam – Km delta – 30900 Nîmes
Votre contact : Guillaume 06 20 85 06 02
PRIX : 40 € par Quad avec 1 repas de compris
12 € par accompagnant ( repas compris )
Nom : ………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………………………. Ville : ………………………………………………………………….
Tél : ………………………………………………….. E-mail : ……………………………………………………………….
QUAD POSSEDE :
Marque : ……………………………………………… Modèle :…………………………………………………………….
Année : ……………………………………………….
Solo
/
Duo
Nb de repas supplémentaire :…………………………….
Règlement : Chè* / Esp / CB
*PS : Pour les paiement par chèque, l’ordre est : MOTO CLUB LES GAULOIS
Rendez vous à 8 h 00
au champ de foire de Boucoiran ( 30190 )