Monsieur le Maire

Communauté de Communes de la Région du Lion d’Angers
2 rue du Courgeon - 49220 Le Lion d’Angers
Animation Jeunesse : 06-42-68-56-89
E-mail : [email protected]
LE PROJET : Animation Jeunesse
La Communauté de Communes de la Région du Lion d’Angers (CCRLA)
développe l’animation jeunesse sur son territoire en créant ou en accompagnant la création
d’Espaces Ados sur plusieurs communes (nouveaux sites).
Ces sites d’accueil sont encadrés par un(e) animateur(trice) jeunesse professionnel(le).
Ces Espaces Ados sont ouverts aux 11-15 ans (11 ans dans l’année 2016, non révolus).
L’adhésion annuelle, appelée PASS’ADOS, est obligatoire et coûte 10€, elle donne accès
gratuitement à certaines activités (exemple : les mercredis animés).
D’autres animations sont payantes (sorties, stages spécifiques, …), la CCRLA participera
financièrement à hauteur de 25 à 30 % de leurs coûts (selon le Quotient Familial des
adhérents) pour les jeunes du territoire.
Des programmes d’activités seront proposés et construits avec les jeunes toute l’année, les
mercredis des semaines scolaires et pendant les vacances scolaires.
Les activités jeunesse sont encadrées par une animatrice professionnelle.
………………………………………….
Mini territoire Vern d’Anjou/Brain sur Longuenée/Gené : Site de Vern d’Anjou
Au Mille Club
FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2016
PASS’ADOS 2016
IDENTITE
NOM et PRENOM DU JEUNE : ………………………………............né(e) le …………………………
Autorité parentale
Père :
Domicilié à :
Mère :
Domiciliée à :
N° Sécurité Sociale du responsable :
N° Tél. en cas d’urgence :
N° Tél. domicile :
N° Tél. Travail :
Courriel :
Portable :
Communauté de Communes de la Région du Lion d’Angers
2 rue du Courgeon - 49220 Le Lion d’Angers
Animation Jeunesse : 06-42-68-56-89
E-mail : [email protected]
REGIME D'AFFILIATION (cocher, compléter et fournir IMPERATIVEMENT l’attestation)
 C.A.F D'ANGERS (familles allocataires)
N° allocataire
Quotient : …………………………
 M.S.A. de Maine et Loire
N° allocataire…………….. Quotient ……………………………
 Exploitant  Salarié
 Autre régime : ……………………………………………………
INFORMATION «facturation»
Les factures seront envoyées à votre domicile et seront à régler au Trésor Public.
Pour plus d’information, contactez Elise GUINUT :
ou par mail :
au 06 42 68 56 89
à [email protected]
AUTORISATION PARENTALE
 ETAT DE SANTE :
Je soussigné(e)
responsable de
autorisent la
Communauté de Communes de la Région du Lion d’Angers à faire donner tous soins et/ou interventions,
nécessités, de façon urgente, pour l'état de santé de mon enfant.
 POUR LE DEROULEMENT DES ACTIVITES :
- J'autorise que mon enfant soit conduit à la piscine pour se baigner :  Oui  Non
- Mon enfant
 sait nager
 ne sait pas nager
- J’autorise mon enfant à voyager  en voiture particulière (transport assuré par d’autres parents et/
ou des animateurs)
 en transport collectif (car …)
- Si mon enfant est photographié ou filmé, j’autorise à ce que les photos ou films soient diffusés.
 Oui  Non
 POUR LE DEPART DES JEUNES :
 J’autorise mon enfant à aller et venir aux activités en autonomie
 Je récupèrerai ou ferai récupérer mon enfant (par ……………………………) après l’activité
Fait le …………………………………
Signature du responsable