Union Sportive de Villejuif – Tennis de Table Fiche d`adhésion 2013

Union Sportive de Villejuif – Tennis de Table
Fiche d'adhésion
2013-2014
TENNIS
DE
TABLE
Nom
: ...........................................
Prénom
: ...........................................
Adresse
: ..................................................................
...................................................................
Date de naissance
: .....................................
Pour les adultes
Pour les mineurs
Mère
Père
Téléphone domicile
Téléphone travail
Téléphone portable
E-mail
(obligatoire pour les
annonces /
convocations du club)
Profession
Je déclare avoir pris
connaissance du Règlement
Intérieur de l'Union
Sportive de Villejuif Tennis de Table. Je
m'engage à le respecter.
Je soussigné(e) ………………………………….…
en qualité de mère, père ou tuteur autorise
l'enfant ci-dessus à pratiquer le Tennis de Table
et déclare avoir pris connaissance du Règlement
Intérieur de l'Union Sportive de Villejuif Tennis de Table. Je m'engage à le respecter.
Signature
Signature
Cocher cette case si vous avez besoin d'un justificatif de paiement (pour votre CE par exemple)
N'oubliez pas de joindre au dossier d'inscription :
• L'autorisation de publication d’images
• 1 certificat médical de non contre indication
à la pratique du Tennis de Table en compétition
• 2 photos (nouveaux adhérents)
• 1 chèque à l'ordre de USV - Tennis de Table
Montant de la cotisation