INFO ADESIONI 406CIM - Francia

Formulaire de participation à la 1ère Meeting Internationale 406 Coupé
Club d'appartenance (si associé)
Nom et Nom de famille du driver
Nationalité
Version du 406 Coupé (2.0, 3.0, 2.2, hdi,)
KW
Plaque
Couleur carrosserie et intérieurs
Premier Immatriculation (jj/mm/aaaa)
N. Téléphone
E-mail
Jours de participation (es. vendredi-samedi
et dimanche)
Numéro de gens de l'équipage (compris le
driver)
Versement sur le C/C du Club de € 50 avec motif: acompte 406CIM + nom et
nom de famille;
• Iban n. IT32X0760116900000007447319
• Code Bic/Swift: BPPIITRRXXX
• Banca Poste Italiane (Banque poste italienne) - Viale Europa, 190 - 00144 Roma
• ASSOCIAZIONE 406 COUPE' CLUB ITALIA
À remplir et renvoyer ici à un des adresses sous indiqué avec copie reçu du virement pas
au-delà du 31 Mars 2013. Pour le solde il sera contacté par le secrétariat.
406 Coupé Club Italia – Associazione per Veicoli di Interesse Storico – Amatoriale – Collezionistico
Fax: +390952937516 – e-mail: [email protected]
Aux sens du Décret législatif 30 juin 2003, n. 196, Texte unique sur la privacy, je déclare d’etre a la
connaissance que les données seront utilisées par le 406 Coupé Club Italia pour buts inherents
l'organisation du meeting en objet.
FIRMA DRIVER
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406 Coupé Club Italia – Associazione per Veicoli di Interesse Storico – Amatoriale – Collezionistico
Fax: +390952937516 – e-mail: [email protected]