Mycoses émergentes - Infectio

Les infections fungiques
émergentes
DUACAI : 2011
AJANA/ SURMIV
L’environnement fungique
ƒ Le Commensalisme :chez l’homme = Levures +++
ƒ C. abicans et autres espèces dans le tube digestif
ƒ Candida sp : cutané
ƒ Trichosporon ….
ƒ Le saprophytisme : milieu extérieur
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Aspergillus : 109 spores/gr
Autres moisissures
Cryptococcus
C.immitis
AJANA/ SURMIV
Un environnement fungique
permanent
ƒ Le sol : complexe parasitaire et fungique
ƒ Parasitaire : nématodes
ƒ Fungique : Aspergillus , Fusarium, Scedosporium …
ƒ Retentissement phytosanitaire : maladies du sol
ƒ Retentissement médical :
ƒ Immuno-compétents / catastrophes naturelles
ƒ Immuno- déprimés (ID)
AJANA/ SURMIV
L’environnement fungique
ƒ Le Commensalisme : chez l’homme
Sujet sain
Terrain favorable
ƒ Le saprophytisme : milieu extérieur
AJANA/ SURMIV
maladie
Facteurs d’émergence des IFI
Environnement
fungique
Inoculum
Pathogenicité initiale
Virulence : Adhérence
biofilm- enzymes
CONTRÔLE
Procédés invasifs
Antibiotiques
Hôte
FDR = réceptivité
IS
Génétique, âge
ID, co- pathologies
AJANA/ SURMIV
–
Environnement et
qualité des mesures
universelles / manuportage
Invasive fungal infections in pediatric oncology
Meirav Mor :Pediatric Blood & Cancer
2011 Feb 11. doi: 10.1002/pbc.23005. [
ƒ The current mortality rates of invasive fungal infection
in children with cancer are lower than previously
reported in children and adults. However, the
proportion of non-albicans candidemia is
increasing, and non-Aspergillus molds are
emerging as important pathogens, which may
have important implications for prophylaxis and
empiric therapy. Improved prevention, early detection,
and advanced treatment strategies are needed to
improve the outcome. ….
AJANA/ SURMIV
Les levures 1ƒ Candidémies :
ƒ 4ème - 7ème rang des HC +
ƒ Depuis les 2 dernières décennies : Apparemment pas
d’augmentation, plutôt une baisse (NNISS) :
ƒ Recommandations et consensus / contrôle des infections
nosocomiales
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Colonisations des cathéters
Colonisation /augmentation de la charge fongique digestive
Vigilance et surveillance des patients à haut risque
Contrôle de l’environnement fongique
MMWR 2000/49;149-153, ACS Surgey 2006
AJANA/ SURMIV
Emergents endogènes
ƒ Candida sp : non albicans
ƒ Emergence +++
ƒ virulence sur terrains fragiles
ƒ Arthrosporés :
ƒ Geotrichum , Trichosporon +++
AJANA/ SURMIV
Les Candida
Candida
IF %
Caractéristiques
albicans
glabrata
50-70
10-25
tropicalis
parapsilosis
krusei
10-25
5-20
0-5
Lusitaniae
Dubliniensis
0-5
R /AmB , S/azoles – candines
guilermondii
<5
Sensibles , possible R/FLC et SD/AmB ,
S / azoles ( FLC ) , virulence+++
SDD//FLC et R croisée azoles et R/efflux .
Colonisation = FDR, sujets âgés
Sensible, fréquente pts cancéreux
SD /candines, enfants NNés /catheters
R/FLC- ITR, S /N .azoles émerge sous FLC
rugosa, lipolytica
peu pathogènes sauf ID +++
Rodotorula
AmB très recommandé ,R azoles- candines
Patterson : Fungal infection in immunocopromised patient …CME, 2006
Pfaller . JCM 2006; 44: 3578-82, Plaffer,CID ; 2006;43:53-14
AJANA/ SURMIV
Épidémiologie des fongémies dans les hôpitaux français non
universitaires en 2004 : enquête multicentrique ColBVH
Pathologie et biologie.2006, 54 : 523-530
93 centres participants, 2013 épisodes de septicémies ont été recensés, dont
46 épisodes (2,3 %) de candidémies :
-> 23 C. albicans (50 %), 13 C. glabrata (28,3 %), cinq
C. tropicalis (10,9 %), trois C. parapsilosis (6,5 %), un de C. krusei (2,2 %),
et un de C. kefyr (2,2 %).
AJANA/ SURMIV
Bedin, Clinical Microbiology and Infection, 2006, 12 : 75 80
AJANA/ SURMIV
Levures « non Candida »
ƒ Cryptococcus:
ƒ Levure encapsulée : Cryptococcus neoformans variété
neoformans , France : sérotype D
ƒ ID profonde +++
ƒ Patients VIH,
ƒ Patients greffés d’organes solides :
ƒ Risque / Alemtuzumab , thymoglobuline
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Formes neuro-meningée , disséminée
– Recommandations homogènes et claires
Diagnostic –
traitement bien codifié
Prophylaxie secondaire
MMWR , 14, 2002 / 51(RR08);1-46
AJANA/ SURMIV Rapport Yeni 2006 , ICAAC 2006
Geotrichum , Trichosporon 1
ƒ T. beigelii (ou T. cutaneum) = T. asahii, T.
asteroides, T. cutaneum, T. inkin, T. mucoides,
et T. ovoides …pathogènes potentiels
Reclassification extensive
Trichosporon sp : 38 espèces
ƒ Geotrichum capitatum :
Blastoschizomyces capitatus= Bc
AJANA/ SURMIV
Geotrichum , Trichosporon 2
ƒ Levures arthrosporées, cosmopolites saprophytes
ƒ Sol, poussières …
ƒ Peau , muqueuses
ƒ Virulence : Geotrichum >>, Trichosporon
ƒ Pathogènes si ID profonde et persistante +++
ƒ 1ers cas : 1965-1970, augmentation depuis 10 ans
ƒ FDR autre que ID : Tabac et alcool
ƒ Mycoses localisées sans ID :
ƒ Onychomycoses , mycétomes …
Pesut. Pneumologia. 2008 Apr-Jun;57(2):88, 90-1
Martino . Clinical Infectious Diseases 2004;38:335–341
AJANA/ SURMIV
Geotrichum , Trichosporon 3
ƒ Epiédmiologie : Géotrichum - B capitatus :
ƒ Europe > Amérique du Nord : 85% /10%
ƒ
1
Espagne : 26 cas/ 10ans , 2 Italie :52 cas / 2o ans
ƒ 396 cas revue de la littérature
ƒ Mycoses systémiques rares mais très graves 3
ƒ 12 ans de 1992-2000 :
ƒ 3420 LA /15 infections à Trichosporon (0,4%) et 16 à B
capitatus ( 0,5%) s
ƒ Incidence 4 Trichosporon et 5 B capitatus /1000 pts LA
1- Martino . Clinical Infectious Diseases 2004;38:335–341
2- Giermenia : Journal of Clinical Microbiology, April 2005, p. 1818-1828, Vol. 43, No. 4
3- Médical Mycology Month 2010 Early Online
AJANA/ SURMIV
Geotrichum , Trichosporon 4
ƒ Malades à haut risque fungique :
ƒ Onco - hématologie 62,8% : LA 68% , lymphome 10,6%
ƒ + Neutropénie 88% + chimiothérapie cytotoxique 90%
ƒ Porté d’entrée :
ƒ Similaire à candida mais cathéter (30% ) et moisissures
ƒ Clinique :
ƒ Fièvre réfractaire aux ATB,
ƒ Tableau de fungémie + abcès HS , pneumopathie interstitielle
méningite, endocardite, ostéomyélite, spondylodiscite
ƒ Mortalité : 77% ( Azoles de 3ème G non disponibles )
Martino . Clinical Infectious Diseases 2004;38:335–341
Giermenia : Journal of Clinical Microbiology, April 2005, p. 1818-1828, Vol. 43, No. 4
AJANA/ SURMIV
Geotrichum , Trichosporon 5
ƒ Mauvais pronostic :
ƒ Décès à J30 : 30-75 %
ƒ Maladie sous jacente et son traitement
ƒ Profil de sensibilité de la souches
ƒ Sensibilité aux ATF :
ƒ Etudes parcellaires
AJANA/ SURMIV
Trichosporon asahii
AJANA/ SURMIV
In vitro combined activity of amphotericin B, caspofungin and
voriconazole against clinical isolates of Trichosporon asahii
Houmin Li
AJANA/ SURMIV
Treatment regimens and outcome for 128 Trichosporon spp. and
83 G. capitatum infections in patients with hematological diseases
– Trichosporon G. capitatum
n of survival / total %
No therapy
First-line therapy
Single-drug regimen
Amphotericin B (AmB)
Lipid formulation of AmB
Fluconazole
Miconazole
Voriconazole
Other drugs
Combination regimen
AmB + flucytosine
AmB + fluconazole or itraconazole
Lipid formulation of AmB + flucytosine
Giermenia : Journal of Clinical Microbiology,
April 2005, p. 1818-1828, Vol. 43, No. 4
AJANA/ SURMIV
0/15 (0)
25/78 (32)
13/55 (23.6)
1/3 (33.3)
3/6 (50)
5/9 (55.5)
3/5 (60)
12/35 (34.3)
8/26 (30.8)
4/9 (44.4)
0/7 (0)
29/62 (46.8)
13/35 (37.1)
6/10 (60)
9/10 (90)
0/2 (0)
1/5 (20)
6/14 (42.9)
3/8 (37.5)
2/4 (50)
1/2 (50)
Usha Kalawat,
Trichosporon Peritonitis Following Duodenal Perforation in
Saudi Journal of Gastroenterology 2010 Jan–Mar; 16(1): 43–45
–
- Morphologie sur gélose agar
Coloration Gran : arhroconidies + levures
AJANA/ SURMIV
Blastoschizomyces capitatus : diagnostic
ƒ Mycologique +++
ƒ HC > 70 % , liquides stériles ( PL, pleural ..),
ponction aspiration d’abcès …
ƒ LBA , aspiration bronchique protégée
ƒ Colonisation des muqueuses = alerte +++
ƒ Ag circulant !
ƒ GM : réaction croisée avec autre fungique !!
ƒ 1-3 Beta D glucan ++
Guetara . Clin Vaccine Immunol. 2009 Mar;16(3):423-6.
AJANA/ SURMIV
Mycologie des arthtosporés
ƒ Culture + J7 : Triade
ƒ Annélides
ƒ Arthroconidies
ƒ Blastoconidies : Conidies rondes - ovalaires
AJANA/ SURMIV
Blastoschizomyces capitatus
ƒ CMI des souches isolées
MIC ug/mL
Antifungal
MIC ug/mL
Range
MIC90
0.25-32
8-32
Itraconazole
0.03->32
>8
Voriconazole
0.03-0.5
0.25
Fluconazole
!
Antifungal
Range
MIC90
Amphotericin B
0.06-1
0.125
Flucytosine
0.125-16
4
– Posaconazole et Ravuconazole : CMI basses
– Nouveaux Azoles fungicides
AJANA/ SURMIV
Sensibilité aux ATF :
In Vitro
B. Captatus
Trichosporon,
Amphotericine B
5FC
Fluconazole
Sensible
R possible
Peu sensible
Intermédiaire -Résistant
Itraconazole
Voricoazole , Psaconazole
Ravuconazole, Isavuconazole
Intermédiaire -Résistant
Très sensible et fungicides
Echincandines
Non actives
AJANA/ SURMIV
Non actives
Dosages des azoles: une nécessité absolue
ƒ Efficacité, observance et taux sériques adéquat
ƒ Itraconazole et azoles de 3ème G
ƒ Effets secondaires et taux sériques :
ƒ Voriconazole :
ƒ 1- 2 mg /l taux thérapeutiques
ƒ EI taux sériques 5 mg /l
ƒ Interactions médicamenteuses: attention aux IS
ƒ Biodisponibilité
ƒ Itraconazole : solution orale >> gelule
ƒ Voriconazole : baisse de 22% si non a jeun
ƒ Posaconazole augmente de 4 -6 fois après repas gras ,
nécessité de prises pluri-quotidiènnes
Eiden, Network of the French Pharmacovigilance Center . rAnn. Pharmacother. 2007
Zonios , Semin Respir Crit Care Med. 2008;29(2):198-210
Sansone-Parsons Pharmacotherapy. 2007;27(6):825-834
AJANA/ SURMIV
Emergents exogènes
ƒ Aspegillus sp : autre que fumigatus
ƒ A. terreus : R AmB
ƒ A. ustus , A. lentulus
ƒ A. flavus !
ƒ R/ VRC gène CYP51A,
ƒ effet paradoxal des candines
ƒ Moisissures autre que Aspegillus :
ƒ Scedosporium , Fusarium , Mocor…
Kauffman .Drugs. 2007;67(13):1803-12.
AJANA/ SURMIV
Les Aspergillus
Aspergillus
IF %
fumigatus
flavus
terreus
60-70
10-20
3-12
niger
nidulans,
Ustus
versicolor
lentulus
0-4
0-2
Caractéristiques
IFI+++, très S. mais hte CMF possible .
Sinus + peau, baisse de la S./ polyènes
SD- R/AmB , S /VRC, POS, Candines
IFI , Asie++ réservoir = sol
Sensible , Otomycose +++
S variable à la multi- R A,lentulus
mime A.fumigatus
IFI
Patterson : Fungal infection in immunocopromised patient …CME, 2006
AJANA/ SURMIV
Les moisissures d ’intérêt médical
Moisissures
Hyphes non septées
Zygomycètes
Rhizopus
Mucor
Absidia
Rhizomucor
Hyphes septées
pigmentées
dématiées
Phialophora
Exophiala
Cladosporium
Alternaria
Aureobasidium
Phoma
Chaetomium
AJANA/ SURMIV
non pigmentées
moisissures hyalines
Aspergillus
Penicillium
Fusarium
Scedosporium
IFI : Hématologie et greffes d’organe
Pathologie /agent
incidence
Candida
Aspergillus
Non aspergillus
Baisse 70 à 42%
doublée 13 à 29%
Triplée de 4 - 12%
Zygomycètes , Fusarium , Scedosporium ….
Non identifiés
6%
Cryptococcus
4%
Dimorphiques
3%
Pneumocystis
2%
AJANA/ SURMIV
Agents fongiques
opportunistes
potentiellement
pathogènes
AJANA/ SURMIV
Agents fongiques opportunistes
potentiellement pathogènes
AJANA/ SURMIV
Agents fongiques opportunistes
potentiellement pathogènes
AJANA/ SURMIV
Scedosporium sp
ƒ 2 espèces d’intérêt médical :
ƒ Scedosporium apiospermum :
ƒ Thermo- tolérant , résiste en milieu sans grand besoin d’oxygène
ƒ Climats tropical plus fréquemment
ƒ Cosmopolite, urbain : Australie / Sc aurantiacum 54%, prolificans 43%
ƒ Scedosporium prolificans
ƒ Sol et animaux
ƒ Péninsule Ibérique , Australie , Sud USA et Californie
ƒ Resistance aux antifungiques
ƒ Confirmation : vrai émergent depuis 2000:
ƒ Maitrise des IFI à Aspergillus ou meilleur diagnostic
–
Lamaris, CID 2006, 43:1580-84 ,.Harun Médical Mycology 2010;48 570-576
AJANA/ SURMIV
Scedosporium sp :
Le vrai émergent depuis 2000
ƒ Ubiquitaire : sol et eaux polluées , végétaux en
décomposition .. – saprobic /saprophyte
ƒ Inoculation à la faveur d’une rupture de la barrière
cutanée
ƒ Brulures , effraction cutanées
ƒ Inoculation massive / noyade eau polluée
ƒ Inhalation +++ ,
ƒ Forme invasive disséminée grave septicémique et neurologique
ƒ Colonisation sur pathologie respiratoire
ƒ Mucoviscidose , tuberculose …
ƒ Immunocompétents , ID +++
- Lamaris, CID 2006, 43:1580-84
- Cortez. Clinical Microbiology Reviews, 2008, 21 : . 157-197
AJANA/ SURMIV
Interaction hôte – pathogène
Bouchara et al , Anger
ƒ Etude du métabolisme du fer chez S. apiospermum:
ƒ Identification de deux sidérophores chez ce champignon
ƒ Production plus importante en sidérophores par les
isolats cliniques de S. apiospermum par rapport aux
souches environnementales
ƒ Les sidérophores constituent des facteurs de virulence
participant à la colonisation des voies respiratoires, en
particulier chez des patients atteints de mucoviscidose.
A Landreau, P Richomme, O Duval, JP Bouchara - BioMetals, 2009
Regine Horré, Françoise Symoens, Laurence Delhaes and Jean-Philippe Bouchara . Medical Mycology 2010, Vol. 48, No. O1 : Pages S1-S3
AJANA/ SURMIV
Mucoviscidose et infections
fongqiues émergentes -1
ƒ Maladie génétique :mutation gène CFTR:
ƒ Défaillance mucociliaire et épaississement bronchique
ƒ Colonisation et emprisonnement bactéries , champignons ….
ƒ Pathologie à levures, moisissures ( aspergillus )
ƒ Sensibilisation et infections/prise en charge codifiée
ƒ Emergence du fungique augmente avec l’âge après les
bactéries ( Staph : 5 ans , Pseudomonas : 8 ans ) et
fungique à partir de 12 ans :
ƒ Levures : C. dubliniensis 11% , Trichosporon
ƒ A.fumigatus puis non fumigatus , P.jirovecii ( génotype 3 ) ,
+++
dematitidis
– Scedosporium
Michael . Expert.Rev. Anti. sp
Infect.Ther
2010,, 8Exophiala
: 957-964
AJANA/ SURMIV
Mucoviscidose et infections
fongqiues émergentes -2
ƒ Inhalation de spores : environnement / charge fungique
ƒ Colonisation fréquente : surveillance
ƒ Sc. apiospermum :
ƒ 2ème colonisant après Aspergillus
ƒ Prévalence 6 - 8,6% .
ƒ Signification clinique :
ƒ colonisation chronique à connaître si projet de transplantation
ƒ sensibilisation - SBPA-
ƒ Sc. prolificans plus rare mais un cas :
ƒ d’endophtalmite après transplantation pulmonaire
–
AJANA/ SURMIV
Michael . Expert.Rev. Anti. Infect.Ther 2010 , 8 : 957-964
Scedosporium :
porte d’entrée
ƒ Infections localisées inoculation : 1889
ƒ Extension en profondeur : Mycétomes à grains
blancs Monosporium apisosprmum ou maduramycoses
ƒ A différencier des actinomycoses
ƒ Inhalation +++
ƒ Dissémination hématogène - organes
ƒ Tropisme neurologique +++
ƒ Abcès multiple ou unique du cerveau
– Lamaris, CID 2006, 43:1580-84
AJANA/ SURMIV
AJANA/ SURMIV
Scedosporium apiospermum
ƒ Etude : 82 pts
ƒ ID : Greffés moelle , organes solides , VIH ….
ƒ Plus sensible : Activité modeste des azoles .
ƒ Inhalation +++ ,
ƒ Forme invasive disséminée grave …. septicémique
ƒ Forme localisée de bon pronostic de l’IC
ƒ Plaie post traumatique :
ƒ Arthrite , osteo- myélite , mycétome
ƒ Kératite
ƒ Diagnostic et traitement
ƒ Y penser
ƒ Identification de l’espèce +++
ƒ Nouveaux Azoles ( VOR et POS)
–
Housain,CID 2005, 40:90-99
AJANA/ SURMIV
Scedosporium prolificans
ƒ MultiR primaire et naturelle à presque tout .
ƒ AmBL, azoles et Candines (2 ou ATF!! )
ƒ Terrain ID surtout hématologique , neutropénique ,
ƒ souvent en post greffe de moelle tardive ( 248j ) et associée à la GVH
ƒ Gravité et mortalité:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Forme disséminée grave
Forme septicémique (44%)
Score APACHE >11
Neutropénie persistante
S. prolificans résistant
–
Lamaris, CID 2006, 43:1580-84
AJANA/ SURMIV
Keratomycosis due to Sc.apiospermum .
R Nath Indian J Med Microbiol. 2010 Oct-Dec;28(4):414-5
Paracentral corneal ulcer with irregular hyphate
border caused by S. apiospermum
AJANA/ SURMIV
AJANA/ SURMIV
Fusarium : Fusarioses
ƒ Saprophyte du sol et des plantes
ƒ > 50 espèces , quelques unes / mycologie médicale
ƒ F. solani,50%F. oxysporum, 20% F. moniliforme
ƒ Fusarioses animales
ƒ Fusarioses humaines
ƒ Sensibilisation : Poumon des endiviers
ƒ Pathologie invasive :
ƒ Littérature : 259 cas de 2001-2005 et 124 espèces en cause
ƒ F. solani,50%F. oxysporum, 20%, F.verticilloïdi + F.moniliforme
10%....
– Nucci , Clinical Microbiology Reviews . 2007;20:695-704
AJANA/ SURMIV
Fusarioses humaines
ƒ Fusarioses superficielles
ƒ Immuno - compétents
ƒ Cutanées ( effraction )
ƒ Unguéales : onychomycose
ƒ Oculaires +++
ƒ Fusarioses invasives localisées
ƒ Fusarioses invasives disséminées
AJANA/ SURMIV
kératites à Fusarium
Kératite des lentilles de contact
ƒ Cas sporadiques de longue date …
ƒ Epidémies :
ƒ Singapore 66 cas
ƒ CDC – FDA : 164 cas / 33 états de juin 2005 à juin 2006
ƒ 122 confirmés à Fusarium
ƒ Kératites graves : greffe de cornée (34 %)
ƒ 10 espèces de Fusarium identifiées en cause F.solani+++
ƒ Origine : enquête / Usagers lentilles et fournisseurs des
solution de lavage
-
AJANA/ SURMIV
Chnag JAMA, 2006; 296:953-963
- Khor, JAMA ,2006;295: 2867-73
kératites à Fusarium
Kératite des lentilles de contact
ƒ 94% porteurs de lentilles de contact souples:
ƒ Hygiène non optimale
ƒ Port des lentilles la nuit
ƒ Risque identifié en rapport avec usage des sol. (ReNu +
Moistureloc) +++
ƒ Laboratoire – entreprise non en cause /contamination hors
lieu de fabrication
ƒ Retrait volontaire du marché en mai 2006
ƒ Conclusion : CI usage simultanée des solutions ( interférences
favorisant pullulation de Fusarium )
-
Chnag JAMA, 2006; 296:953-963
- Khor, JAMA ,2006;295: 2867-73
AJANA/ SURMIV
Fusarioses invasives 1ƒ Virulence : génétique, adhérence au matériel prothétique,
production de mycotoxines et enzymes
ƒ F; solani de loin le plus virulent +++
ƒ Terrain ID sévère
ƒ Immunité à médiation cel - neutrophiles et macrophages
ƒ Hématologie LA 56% + neutropénie 83%
ƒ Greffés de moelle ( 3 pics post greffe, GVH aigue et un an
après ) : Incidence 6 cas / 1000
ƒ Plus rares chez greffés d’organes solides : formes moins graves
ƒ Corticoïdes +++
–
–
Nucci , Clinical Microbiology Reviews . 2007;20:695-704
-Lodato, Liver Transplantation , 2006;12:1711-14
Prados-rosales ,Microbes $ Infection ;2006;8:2825-31
AJANA/ SURMIV
Fusarioses invasives 2ƒ Porte d’entrée :
ƒ Inhalation : charge fungique dans l’environnement
hospitalier comme Aspergillus - conidies ƒ Effraction cutanée , muqueuse ( rare )
ƒ Clinique :
ƒ Localisée : pneumonie, cellulite
ƒ Disséminée : 70 % des fusarioses invasives
ƒ Fungémie fréquente ( 41%) , foyers multiples avec plusieurs
localisations : cutanées +++
ƒ Mortalité : 30 - 75% / neutropénie persistante+corticoïdes
–
–
Nucci , Clinical Microbiology Reviews . 2007;20:695-704
-Lodato, Liver Transplantation , 2006;12:1711-14
Prados-rosales ,Microbes $ Infection ;2006;8:2825-31
AJANA/ SURMIV
Fusarioses invasives : Diagnostic
ƒ Malade à haut risque d’infection fungique
ƒ Infection disséminée et lésions cutanées +++
ƒ Mycologie ++++ ( différent de Aspergillus )
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
HC : 70% ( milieu fungique , Bactec )
Biopsies cutanées, ponction biopsie d’organes
Diagnostic de genre et d’espèce
CMI antifungiques
Hyphes + conidies à l’anatomopathologie
1,3 B-D glucan + et GM PCR – Nucci , Clinical Microbiology Reviews . 2007;20:695-704
–
-Lodato, Liver Transplantation , 2006;12:1711-14
Prados-rosales ,Microbes $ Infection ;2006;8:2825-31
AJANA/ SURMIV
Fusarioses invasives : Traitement
ƒ Contrôle de la maladie sous jacente :
ƒ Neutropénie /facteurs de croissance…
ƒ Débridement chirurgical des tissus nécrosés
ƒ Ablation du cathéter central
ƒ Antifungiques et Fusarium
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Résistance : fluco, itraconazole et candines
Sensibilité variable au voriconazole
Sensibilité au posaconazole
Sensibilité : AmB . AmB liposomale = ATF choix
Associations de 2 ATF
–
–
–
PPerlroth. Medical Mycology.2007;45:321-346
Nucci , Clinical Microbiology Reviews . 2007;20:695-704
Prados-rosales ,Microbes - Infection ;2006;8:2825-31
AJANA/ SURMIV
Sensibilité des Fusarium
–
Nucci , Clinical Microbiology Reviews . 2007;20:695-704
AJANA/ SURMIV
Zygomycoses
ƒ 1- Mucorales +++
– MUCORMYCOES
ƒ Développement dans les fruits, la paille, les graines et
dans végétaux en décomposition
ƒ Mucor , Rhizopus , Absidia , Cuningamella, Mortierella….
ƒ Clinique aiguë , évolution rapide, angio-invasive et
fatale
ƒ 2- Entomophtorales
ƒ Parasitent les insectes et mycoses tropicales
ƒ Conidiobolus , Basidiobolus
ƒ Clinique sub-aiguë évolution traînante, indolente et
très chronique
AJANA/ SURMIV
–
AJANA/ SURMIV
1999 Mycologie Médicale Chabasse
Mucormycoses - angioinvasives -1
ƒ Une vraie émergence actuelle
ƒ Hôtes réceptifs
ƒ Usage des antifungiques (azoles non actifs)
ƒ Transmission :
ƒ Inhalation +++
ƒ Effraction cutanée = inoculation
ƒ brûlure, traumatisme, bandages souillés …
ƒ ingestion très rare
Chayakulkeeree, Eur.J.Microbiol.Infect. Dis. 2006; 25:215-29
Bouza , CMI; 12, S7:7-23
AJANA/ SURMIV
Mucormycoses - angioinvasives -2
ƒ Fréquence << Candida et Aspergillus
ƒ Incidence aux USA:
ƒ 3ème mycose invasive après Candida et Aspergillus
ƒ 1992-93 : 1,7 cas / million personnes / an ( 500 cas /an)
ƒ 1-5 cas /10 000 autopsies / 10-50 fois moins que les
infections invasives à Candida ou Aspergillus
ƒ Malades hématologiques neutropéniques : 11%
ƒ Pts greffés organes solides : 5,7%
ƒ Nosocomiales > communautaires
Chayakulkeeree, Eur.J.Microbiol.Infect. Dis. 2006; 25:215-29
Bouza , CMI; 12, S7:7-23
AJANA/ SURMIV
FDR des mucormycoses
ƒ Diabète : 36- 88% des cas,
ƒ non contrôlé /acidocétose (prolifération +++)
ƒ Sinus = 66% , poumon = 16%
ƒ Acidocétose autre ( insuffisance rénale …)
ƒ Deféroxamine et surcharge en fer en baisse avec EPO
ƒ Rupture de la barrière cutanée
ƒ Brûlés , plaies, traumatismes , points d’abord veineux , UDIV
ƒ Tout terrain ID :
ƒ Hématologique (greffés prévalence 2-3%), transplantés,
patients sous IS /CS , VIH avancé, prématurés; malnutrition
ƒ Usage prolongé des anti- infectieux ( ATB , ATF ….)
Chayakulkeeree, Eur.J.Microbiol.Infect. Dis. 2006; 25:215
Perlroth. Medical Mycology.2007;45:321-346
AJANA/ SURMIV
Rôle des ATF en prophylaxie
ƒ Sous Itraconazole et voriconazole
ƒ Cas de mucomycoses disséminées en augmentation :
ƒ Maintien de la vigilance chez les patients à haut risque :
ƒ Surveillance : poumon et peau
ƒ Contrôle de l’environnement fungique du malade +++
ƒ Intérêt des azoles à larges spectre
ƒ Posaconazole
ƒ Ravuconazole
– Perlroth. Medical Mycology.2007;45:321-346
AJANA/ SURMIV
Mucormycoses : espèces en cause
ƒ Mucoraceae :
ƒ Rhizopus ( 1er rang ) = 50 % des cas
ƒ R. orizae +++, R.microsporus , R.rhizopodiformis ,
Rhizomucor pusillus
ƒ AbsIdia corymbifera ( 2ème rang )
ƒ Mucor sp ( 3ème rang )
ƒ Rhizomucor , Apophysomycès
ƒ Cuningahmellaceae :
ƒ Cuningahmella sp.
ƒ Autres familles : rares
Chayakulkeeree, Eur.J.Microbiol.Infect. Dis. 2006; 25:215-29
Perlroth. Medical Mycology.2007;45:321-346
AJANA/ SURMIV
Mucormycoses : Clinique
CDC/Dr. Lucille K. Georg
ƒ Rhino- cérébrales à R. orizae : 30 - 50 %
ƒ Cutanées primaires ou secondaires:
ƒ Effraction cutanée : lésions noires ( débris nécrotiques )
ƒ Formes pulmonaires et disséminées
ƒ Formes digestives rares , souvent fatales
ƒ Penser au diagnostic +++
ƒ Transplanté avec IFI pulmonaire + sinusite
ƒ mucormycose +++ (25 fois plus que Asp )
ƒ IFI sous voriconazole ( 8 fois )
ƒ Imagerie : nodules pulmonaires + pleurésie
ƒ Mortalité : > 40 %
Chayakulkeeree, Eur.J.Microbiol.Infect. Dis. 2006; 25:215-29
Perlroth. Medical Mycology.2007;45:321-346
AJANA/ SURMIV
Zygomycosis in Europe: Analysis of 230 cases accrued by the
registry of the European Confederation of Medical Mycology
(ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007
Clin Microbiol Infect. 2011 Jan 2. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03456.x. [Epub ahead of print]
AJANA/ SURMIV
Zygomycosis in Europe: Analysis of 230 cases accrued by the
registry of the European Confederation of Medical Mycology
(ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007
Clin Microbiol Infect. 2011 Jan 2. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03456.x. [Epub ahead of print]
AJANA/ SURMIV
Zygomycosis in Europe: Analysis of 230 cases accrued by the
registry of the European Confederation of Medical Mycology
(ECMM) Working Group on Zygomycosis between 2005 and 2007
Clin Microbiol Infect. 2011 Jan 2. doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03456.x. [Epub ahead of print]
– No underlying disease (n=18). Immunocompetent patients
with trauma are included in the group
AJANA/ SURMIV
Mucormycoses : Diagnostic
ƒ Trop souvent post-mortem :
ƒ Histopathologie +++
ƒ Isolement mycologique +++
ƒ Y penser précocement :
ƒ Biopsies , drainages des abcès …Histologie +++
ƒ Très rarement isolé du LCR , sang , urines, crachats
AJANA/ SURMIV
Mucormycoses : Traitement
ƒ Chirurgie = débridement précoce des lésions
localisée et parfois plus large ++++
ƒ Diagnostic précoce +++
ƒ Chélateur du fer si necessaire
ƒ Autre que la déféroxamine utilisé comme sidérophore
par le mucor ….
ƒ Défériprone : Ferriprox ®
ƒ Amélioration clinique spectaculaire : réduit la durée des
antifongiques
Chayakulkeeree, Eur.J.Microbiol.Infect. Dis. 2006; 25:215-29
Rogers . J.. Antimicrobial Chemotherapy .2008 ;61sup1:i35-i40
AJANA/ SURMIV
Mucormycoses : Antifungiques
ƒ Sensibilité variable selon l’espèce : Isolement ++
ƒ AmB liposomale Ambisome +++ 5- 10 mg/kg/j
ƒ Meilleure diffusion dans LCR ….
ƒ Jusqu’à guérison de l’IFI et de la pathologie sous jacente
ƒ Posaconazole : relais per os (R orizae)
ƒ Ravuconazole : Bonne activité in vitro
ƒ Bithérapie !!
ƒ Synergie AMBL + Caspofungine
Chayakulkeeree, Eur.J.Microbiol.Infect. Dis. 2006; 25:215-29
Rogers . J.. Antimicrobial Chemotherapy .2008 ;61sup1:i35-i40
AJANA/ SURMIV
Unilateral Proptosis in a 60-year-old Man
Carole G. Cherfan
Survey of Ophthalmology 2011 Article in Press
– Rhizopus sp
AJANA/ SURMIV
12 days later)
Penicillium marneffei -1
courtesy of Imperial College London
ƒ Penicilliose invasive :
ƒ Rare chez les ID non VIH ( greffés rénaux…)
ƒ Surtout patients jeunes VIH très évolués
ƒ Patients originaires ou voyageurs en Asie du Sud
Est et Chine du sud
ƒ Tableau de tuberculose sans efficacité du traitement
anti-BK
ƒ Puis forme invasive disséminée
-
Zhiyong . Med.Princ.Pract.2006; 15 :235-37
-
Hung , CID ; 1998; 26: 202-3
AJANA/ SURMIV
Penicillium marneffei -2
ƒ Diagnostic : mycologie +++
courtesy of Imperial College London
ƒ Aspiration bronchique ( contaminant ?), de moelle,
HC , biopsies
ƒ Traitement :
ƒ Très bonne et rapide réponse AmB + ITZ ou AmB
puis ITZ
ƒ à partir de S1
ƒ Durée traitement 4-8 semaines
ƒ Prophylaxie secondaire !
-
Zhiyong . Med.Princ.Pract.2006; 15 :235-37
-
Hung , CID ; 1998; 26: 202-3
AJANA/ SURMIV
Autres mycoses
ƒ Champignons dimorphes
ƒ Histoplasma , Coccidioidoides ….
ƒ Pheohyphomycoses :champignons noires
ƒ Aletranaria , Cladosporium …
ƒ Champignons exogènes sensibilisants :
ƒ Mold Prevention Strategies and Possible Heath
effects in the Aftermath of Hurricanes and Major
Floods
ƒ MMWR June 2006,55 (RR08) : 1-27
AJANA/ SURMIV
Conclusions
ƒ 21 ème siecle : Ere de la pathologie émergente
ƒ Vigilance +++ Penser fungique, prélever ….
ƒ Patients à risques
ƒ Antifungiques adaptés, à bonnes doses le temps
nécessaire
ƒ AmBL +++ pour l’IFI non aspergillaire en dehors de :
ƒ Scedosporium = Nouveaux azoles
ƒ Contrôler la pathologie sous jacente
AJANA/ SURMIV
Activité des ATF
D’après Cohen
AJANA/ SURMIV
Qualitative Summary of Evidence to Support or
Discourage Use of Antifungal Agents for
Treatment of Invasive Fungal Infections
↑↑↑ = strong, ↑↑ = moderate, ↑ = weak evidence to support use;
? = inadequate data to support or discourage use;
↓ = weak, ↓↓ = moderate, ↓↓↓ = strong evidence to discourage use.
AJANA/ SURMIV
L’antifungique idéal
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Efficaces +++
A large spectre
Bien tolérés
Sans interactions: compatibles avec les coprescriptions indispensables
ƒ Maniables : per os, bio-disponibles
ƒ Actifs sur les espèces rares
ƒ Peu coûteux !!!
AJANA/ SURMIV