Matériel / Méthodes
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TPN et colonisation Maria Iakova, Consultation plaies Xavier Jordan, Service de paraplégie Sion, 18.02.2016 Determination of bacterial bioburden in negative pressure wound therapy (NPWT) foams used for treatment of chronic wounds A pilot study using a standardized sonication procedure X. Jordan, M. Clauss, HJ. Mühlemann, M. Mäder, R. de Roche, A. Trampuz REHAB Bâle, USB 2 3 4 Contenu 1. 2. 3. 4. Prémisses Matériel / Méthode Résultats Facit 5 Prémisses La thérapie par pression négative TPN (Negative pressure wound therapy NPWT) est utilisée en routine pour traiter des plaies complexes. Il n‘existe que peu d‘informations concernant les types et la quantité de micro-organismes à l‘intérieur du matériel d’interface (mousse) 6 7 Efficacité ? Our result showed that vacuum assisted closure was more effective than standard moist wound care in surgical site infection after ankle surgery. Wound management with vacuum assisted closure in surgical site infection after ankle surgery, Zhou, Zhen-Yu et al., International Journal of Surgery, 2015 May; Volume 17 , 15 – 18, doi: 10.1016/j.ijsu.2015.03.008. Epub 2015 Mar 16. 8 TPN et plaies? C. Huang et al., Effect of negative pressure wound therapy on wound healing, Current Problems in Surgery 51 (2014) 301–331 303 9 Charge bactérienne? • Quels effets sur la charge bactérienne? • • • • • Controverse1 Diminution de la charge gram-négative2 Staph. Aureus augmenté3,4 Effets biomécaniques mal examinés1 Réduction des processus inflammatoires des plaies exsudatives5 1. C. Huang et al., Effect of negative pressure wound therapy on wound healing, Current Problems in Surgery 51 (2014) 301–331 2. Morykwas MJ, Simpson J, Punger K, Argenta A, Kremers L, Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation. Plast Reconstr Surg. 2006;117(suppl 7):121S–126S. 3. Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11–17. 4. S. M. Levenson, Wound healing accelerated by staphylococcus aureus, Arch Surg, vol. 118, no. 3, p. 310 1983. http://dx.doi.org/10. 1001/archsurg.1983.01390030042007 5. Mrozikiewicz-Rakowska et al., Modern Alternative or First-line Treatment: How to Safely Use Negative Pressure Wound Therapy in Diabetic Foot Syndrome?, NPWT Journal, Vol. 2, No. 1, march 2014 10 Prémisses Le but de notre étude était de quantifier et de qualifier la charge bactérienne à l‘intérieur des mousses de la TPN. 11 Contenu 1. 2. 3. 4. Prémisses Matériel / Méthode Résultats Facit 12 Matériel / Méthodes Mousses V.A.C.® retirées du lit de la plaie. Utilisation de la sonication (méthode validée) permet l‘identification de bactéries intégrées à des biofilms 13 Population examinée Entre mars et septembre 2008 Etude consécutive prospective Patients ≥18 ans avec plaie sous TPN Indication pour la TPN posée par l‘équipe traitante spécialisée en plaies et cicatrisation: Chir. plast. / CdC / Expert plaies et cicatrisation Local Best Practice 14 Population examinée Critères d‘exclusion: Infection floride Fasciite Ostéomyélite Implant visible Insuffisance immunitaire sévère 15 Population 17 patients 27 plaies 68 mousses Âge moyen 71 ans (range 33-88) 12 (70%) hommes, avec 59 mousses (87%) 16 Population Localisation de la plaie: Sacrum (n=10, 24 mousses) Talon (n=4, 9 mousses) Malleolus lateralis (n=2, 6 mousses) Ischion (n=2, 7 mousses) MI (n=2, 9 mousses) Autres (n=7, 13 mousses) 17 Population Types de plaies: 50 (74%) mousses provenant d‘une escarre 11 (16%) déhiscences post-chirurgicales 3 (4%) plaies chroniques mixtes 1 (1.5%) sinus pilonidal opéré 3 (4%) des 68 mousses analysées étaient des ponts entre deux lésions voisines. 18 Population Etiologie: Paraplégie (SCI) : 9 (53%) patients Spina bifida : 1 (6%) Autres maladies neurologiques 6 (35%, SEP 1, trisomie 21 1, polyneuropathie 1, TCC 2, Encephalopathie vasculaire 1) 1 patient avec un sinus pilonidal sans pathologie de base (6%). 19 Population Débridement consciencieux et approfondi de toutes les plaies effectué avant d‘initier la TPN. Toutes les plaies présentent une évolution clinique favorable, soit un tissu de granulation sain soit un début d‘épithélisation. 20 TPN Les plaies on été traitées soit avec une mousses PU (n=38) ou PVA (n=30), sans les mélanger dans une et même plaie. Les mousses ont été changées en moyenne tous les trois jours (range 1-6 jours). 21 TPN La pression négative appliquée (negative topical pressure NTP) était soit de 100mmHg (23 mousses, 34%) soit de 125mmHg (45 mousses, 66%) L‘application de la NTP a été soit continue (n=65, 96%) soit intermittente (n=3, 4%), selon l‘indication posée par l‘équipe spécialisée. Ni effet indésirable ni difficulté technique n‘ont été signalés. 22 Contenu 1. 2. 3. 4. Prémisses Matériel / Méthode Résultats Facit 23 Analyse La charge bactérienne moyenne est de 105 cfu/ml (range 102-107 cfu/ml) Des bactéries ont été trouvées dans toutes les mousses Pas de différence entre les mousses PU (n=38) et PVA (n=30) Deux mousses n‘ont pu être analysées de façon non-équivoque (mousses 53 et 54, analysées le 11.07.2008) Une mono-colonisation a été démontrée dans 29 (42%), deux germes différents dans 21 (31%) et trois germes ou plus dans 16 (24%) mousses. 24 Analyse Des souches Gram-négatives (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa) ont été isolées dans 70% des mousses, suivi par le staphylocoque doré (20%), staphylocoques coagulase-négatifs (9%), streptocoques (8%), et entérocoques (2%). 25 Analyse La colonisation bactérienne n‘a pas diminué au cours de la thérapie Au contraire, nous avons constaté une légère augmentation de la colonisation au cours du temps (1 log). Pas de différence entre les localisations, les tailles et étiologies des plaies, les pathologies sous-jacentes, les types de TPN et les valeurs des pressions appliquées. 26 Contenu 1. 2. 3. 4. Prémisses Matériel / Méthode Résultats Facit 27 Et alors? La méthode de la sonication a permis d‘identifier une importante colonisation des mousses du système V.A.C.® après 3 jours. Notre étude démontre la présence de biofilms sur les interfaces entre le système de TPN et le lit de la plaie, contenant une importante colonisation bactérienne (valeur médiane 105 cfu/ml, range 102-107 cfu/ml de liquide de sonication). Comme prévu, nous avons identifié une flore bactérienne polymicrobienne, contenant principalement des souches Gram-négatives. Toutes les plaies ont cependant démontré une évolution favorable, soulignant l‘effet positif de la TPN. 28 29 30 Bactéries et plaies chroniques Notre étude montre une concentration critique de bactéries dans les mousses, signifiant une infection. Une infection ralentit la cicatrisation. Toutes les plaies de notre étude ont cependant montré une évolution favorable. La charge bactérienne en soi ne peut donc pas expliquer pourquoi les plaies infectées ne guérissent pas. La réponse immunitaire de l’hôte au travers d’une inflammation massive semble plus plausible. 31 Bactéries et plaies chroniques Les causes de cette cicatrisation pathologique ne sont pas claires, mais les mécanismes incriminés semblent concerner la compétition entre cellules hôtes et bactéries pour l’oxygène et nutriments ainsi que l’augmentation de la production de cytokines et protéases par l’hôte en réponse aux bactéries et leurs toxines. 32 33 Bactéries et plaies chroniques Certaines propriétés bactériennes peuvent-elles être utiles à la cicatrisation? Les bactéries pourraient contribuer à augmenter le gradient d’oxygène stimulant l’angionéogénèse en consumant l’oxygène dans la plaie et en stimulant ainsi la prolifération des capillaires. Certaines enzymes bactériennes aident à nettoyer les plaies (clostridiopeptidase A : Iruxol Mono®) 34