INSTITUT DE KINESITHERAPIE - PODOLOGIE - ORTHOPEDIE

IFMK du Nord de la France
Parc Eurasanté
235 avenue de la Recherche
59120 – LOOS
Tél : 03 20 96 23 22
www.ifmknf-lille.fr
IFMK de la Région Sanitaire
de Lille
10 rue St JB de la Salle
59000 – LILLE
Tél : 03 20 92 06 99
www.ikpo.asso.fr
IFMK de Berck-sur-Mer
Avenue du Phare
BP 62 - 62602
BERCK SUR MER Cedex
Tél : 03 21 09 15 68
www.ifmkberck.com
BULLETIN D’INSCRIPTION AU COMPLEMENT
DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
ANNEE 2016-2017
Photo d'identité
à coller
NOM et PRENOMS : ..................................................................................................................………………
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FACULTE D’INSCRIPTION
Faculté de Médecine Henri Warembourg - Université de Lille 2
Faculté de Médecine-Maïeutique - Institut Catholique de Lille
Faculté des Sciences du Sport et de l'Education Physique - Université de Lille 2
Faculté d’Ingénierie et Management de la Santé – Université de Lille 2
Dès l’inscription définitive en faculté, ce document est à envoyer ou à déposer :
 à l’IFMK du Nord de la France pour les étudiants inscrits en PACES (Lille 2 ou ICL) :
jusqu’au 4 novembre 2016 inclus,
 à l’IFMK de la Région Sanitaire de Lille pour les étudiants inscrits en L1 STAPS :
jusqu’au 30 septembre 2016 inclus,
 à l’IFMK de Berck-sur-Mer pour les étudiants inscrits en L1 Sciences pour la Santé :
jusqu’au 30 septembre 2016 inclus,
cachet de la poste faisant foi - accompagné des pièces demandées au verso
ADRESSE COMPLETE
des PARENTS
de l’ETUDIANT
...................................................................................... .........................................................................................
...................................................................................... .........................................................................................
Tél : ............................................................................ Tél : ................................................................................
Portable : ……………………………………………. Portable : ……………………………………………….
Adresse mail : ………………………………………….
Date et lieu de naissance : .......................................................................................................................................
Nationalité : .................................................. Situation de Famille : Marié(e)  Célibataire  En couple 
Numéro d’immatriculation à la Sécurité Sociale ou numéro d'INSEE : ..................................................................
N° BEA (ou INE) figurant sur le relevé de notes du Baccalauréat : ........................................................................
Situation salariale du chef de famille : .................……... (1 : en activité - 2 : retraité - 3 : chômage - 4 : autres)
Profession du chef de famille : ..............................................................................................................................
Situation salariale de l'étudiant : Sans emploi 
Temps partiel 
Autre 
Nom et adresse de la personne chargée du règlement de la scolarité : ...................................................................
...............................................................................................................................................................................…
BACCALAUREAT ou TITRE ADMIS EN EQUIVALENCE
Année : .......... Série : ........... Mention : ........... Département (ou à défaut académie) : ......................................
Etablissement fréquenté, nom et localité : ............................................................................................................
Dernier établissement fréquenté, nom et localité : ................................................................................………….
Année Scolaire : ………. / ………. Département : ......……………... Type d'Etablissement : …………………..
(1 : Terminale - 2 : Prépa - 3 : BTS - 4 : IUT - 5 : Universités hors IUT - 6 : Ens. Univ. Privé - 7 : Grandes Ecoles
8 : Ens. par Correspondance - 9 : Autres, précisez……………………………………)
Comment avez-vous connu notre Etablissement ? (CIO, Forum, …)………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..........................
Je déclare exacts les renseignements figurant ci-dessus.
Fait à ........................................... le ..............................
Signature :
PIECES A JOINDRE AU BULLETIN D’INSCRIPTION
 Une photocopie de la carte d’identité (Recto-Verso)
 Pour les titulaires du baccalauréat ou d’un titre en équivalence, photocopie du diplôme ou du relevé de
notes
 Photocopie du certificat de scolarité de la faculté d’Inscription
 5 enveloppes de format 162 x 229mm timbrées au tarif en vigueur (20 gr) avec nom et adresse précise
du candidat.
 1 photo d’identité à coller au recto de ce bulletin
 1 chèque de 400 € correspondant aux frais de dossier et à la première moitié de la scolarité de
l’enseignement préparatoire
Le solde de la scolarité et de l’inscription aux épreuves de fin d’année, soit la somme de 260 €,
sera à régler pour le 24 février 2017 au plus tard.
Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’abandon ou d’élimination en cours d’année.
Les chèques doivent être libellés à l’ordre de l’IFMK dans lequel vous déposerez votre inscription, soit :
- l’IFMK du Nord de la France pour les étudiants inscrits en PACES (Faculté Henri Warembourg ou Faculté
Libre de Médecine)
- l’IFMK de la Région Sanitaire de Lille pour les étudiants inscrits en Faculté des Sciences du Sport
- l’IFMK de Berck sur Mer pour les étudiants inscrits en Faculté d’Ingénierie et Management de la Santé