CHIC Quimper - OMEDIT Bretagne

Projet « Développement de la culture
sécurité par l’outil de simulation
couplé à des films de formation »
Comité de pilotage OMEDIT
06/11/2014
Rappels
• Projet : réalisation de films pédagogiques
pour améliorer la culture sécurité des soins
(outil de formation, dynamique et interactif)
• projet mutualisé avec l’UPHC porté par Kerpape
– Centre Mutualiste de Rééducation et de Réadaptation
Fonctionnelles de Kerpape (porteur)
– Centre Hospitalier de Cornouaille (Quimper)
– Centre Hospitalier de Douarnenez
– Hôtel Dieu de Pont L’Abbé
– Centre de Soins de Suite et de Réadaptation (Jean Tanguy) de
Saint Yvi
– EPSM Gourmelen de Quimper
– Clinique Saint Michel Saint Anne de Quimper
– HAD Aven-Etel (Lorient)
Sommaire
• Les films
– Etat d’avancement
– Présentation d’un film
– Le générique
– Le fascicule
– Les prochaines étapes
• Enquête Culture sécurité des soins :
CLARTE
– Etat d’avancement
Les films : état d’avancement
Objectif : 10 films
• 5 films tournés dont 2 montés
CMRRF de Kerpape
UPHC
Etablissement
Projet " Films retours d'expérience et culture sécurité"
Planning des tournages de films
Planification
Scenario
juil-14
CH Douarnenez
Inversion d'identité de 2
personnes âgées
Erreur chimiothérapie
SSR ST-Yvi
Injection de ceftriaxone IM en IV
CHIC Quimper
Surdosage d'une chimiothérapie
suite à rupture labo
EPSM Gourmelen
HD Pont l'Abbé
Clinique SMSA
Kerpape
CHIC Quimper
Kerpape
HAD Lorient avec KPP
Dispensation vaccins
Double administration Lovenox
Découverte fortuite d'un patient
BHRe
Autoadministration d'un
médicament en SAM
Erreur de calcul de dose à
administrer (solution buvable)
Pompe à morphine HAD
août-14
sept-14
oct-14
nov-14
déc-14
17/07/14
05/09/14
11/09/14
04/12/14
03/10/14
06/10/14
X
01/12/14
X
X
Présentation d’un film
Le générique de film
L’OMEDIT Bretagne présente : « TITRE GENERAL DE LA
SERIE » (Le titre est encore à valider).
Proposition : et si on mettait nos erreurs en scène ? et si nos
erreurs étaient mises en scène ?
Plan avec texte au milieu + images dynamiques autour,
reprenant les thèmes abordés dans la série : médicaments,
hygiène, identité (à partir d’images tournées dans les films).
Page avec fond noir « Les évènements et personnages sont
fictifs. En revanche, les situations sont inspirées d'évènements
indésirables déclarés et analysés en séance de retour
d'expérience (REX) par les équipes de soins des établissements
participants. »
Texte en incrustation des premières images du film : « TITRE DE
CHAQUE FILM » proposé par l’établissement XXX (mettre le
nom de l’établissement). Mettre un titre à chaque film sans trop
orienter le public :
1.
2.
3.
–
–
4.
soit un titre sobre
soit sous forme de question, +/- énigmatique autour d’un mot-clé :
quelle confusion ? 1kg de plume = 1kg de plomb ? pourquoi… ?
FILM
Le générique de film
5.
Sur fond noir, défilement du texte :
–
–
–
–
–
4.
Production déléguée : CMRRF de Kerpape avec C. Brégardis, E.
Juneau, E. Le Caignec,
Production exécutive : Studio Trigone Productions
Réalisation : Christophe Hoyet
Remerciements au « comité opérationnel » : mettre tous les noms
des pharmaciens et des RAQ, nom-prénom, fonction, établissement
Remerciements à tous ceux qui ont participé à ces séances et permis
par leur implication d’améliorer les pratiques et la sécurité des soins
des patients
Sur fond noir, logo de tous les établissements + « avec le soutien
de l’ARS Bretagne » (mettre logo ARS Bretagne) + Copyright ©
ARS Bretagne – OMEDIT Bretagne – Déc.2014
Le fascicule
Objectif : outil d’accompagnement du support visuel pour la
mise en œuvre des formations
1 page « synthèse de formation »
aux professionnels
–
–
Objectifs / Programme de formation / Public visé / Durée /
Intervenant
Les plus :
•
•
–
 prêt à être diffusé
une formation participative fondée sur des situations pratiques,
mises en scène sur un support visuel
Une analyse de scenario suivi d’échanges et de discussions
Titres et résumés des films
Le fascicule
•
Présentation de la méthode avec les modalités pratiques
–
–
Mise en œuvre en amont
• Définition du binôme d’animation
• Lancement des inscriptions
• Elaboration de la grille de recueil
Déroulement de l’analyse de scénario
• Présentation de la méthode d’analyse de scenario et des
objectifs opérationnels
• Diffusion du film
• Analyse de l’évènement survenu dans l’établissement témoin
• Evaluation par les professionnels du risque de survenue de
cet évènement dans leur service
• Identification par les professionnels des points forts et des
défaillances concernant la survenue de cet évènement dans
leur service
• Définition des mesures de prévention à mettre en place par les
professionnels
Prochaines étapes
• Validation :
– Du titre global
– Des titres des films
– Du fascicule
• Test des formations fin 2014
• Lancement des formations en 2015
Enquête Culture Sécurité des
Soins : CLARTE
Etablissement
Date de recueil
Analyse
CMRRF de Kerpape
Juin- juillet 2014
Réalisée
HD Pont l’Abbé
Septembre 2014
Réalisée
SSR St Yvi
Novembre 2014
Décembre 2014
CH Douarnenez
Décembre 2014
Janvier 2015
CHIC Quimper
Novembre – Décembre
2014
Janvier 2015
HAD Lorient
Novembre 2014
Décembre 2014
EPSM Gourmelen
N’a pas souhaité participer à l’enquête
Clinique Saint Michel
Saint Anne
N’a pas souhaité participer à l’enquête