PiCCO Academie Oct 2014 CHR

Thermodilution Transpulmonaire
EEVP – PiCCO
PiCCO ACADÉMIE
Workshop Monitoring Hémodynamique Avancé
•  8h45 – 9h30 : Principes de la technologie PiCCO
Dr. V. Fraipont
•  9h30 – 10h00 : EPEI, Swan-Ganz vs PiCCO
Dr. H. Maréchal
•  10h00 – 10h30 Pause café
•  10h30 – 11h00 : Cas Clinique
Dr. H. Maréchal
•  11h00 – 11h45 : Pratique infirmière
Mr. B. Graulich, Mr. S. Rentmeister
•  11h45 – 12h15 : Démonstration interactive
Pulsion Benelux
•  12h15 – 12h30 Discussions et conclusions
PiCCO
(Pulse Impulsion Continous Cardiac Output)
•  1 appareil de Monitoring (continu) et de
mesure ponctuelle
•  2 techniques:
–  La thermodilution transpulmonaire
–  Le pulse contour
•  Multitude de paramètres
–  Classiques : DC, VE,…
–  Nouveaux : Volumes sanguins, EPEV
LA TECHNIQUE PICCO
DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES
1
LA THERMODILUTION
TRANSPULMONAIRE
2
LE PULSE CONTOUR
Thermodilution Trans-cardiopulmonaire
C V C injection du bolus froid
Tb
injection
Stewart-Hamilton
method
t
Catheter Artériel de
TD
Excellente reproductibilité de la mesure
Variation entre trois mesures < à 5 %
Mesure des Volumes par TD Trans-cardiopulmonaire
Cathéter Artériel de
Thermodilution
CVC injection du bolus froid
VTDVD
Poumons
Circulation
Pulmonaire
VTDVG
CVC
V. cav
sup.
Aorte
-Δ T
[°C] 0,6
OD
0,4
0,2
0,0
Cathéter Artériel TD
0
Injection
10
20
30
40
50 [s]
Volume de distribution = CO x MTt
Volume de la chambre la plus gde
= CO / DSt
ITTV=MTtTD x COTD
Bolus Vert d’indoc.
Froid
RAEDV
RVEDV
EVLW
PBV
EVLW = ITTV - ITBV
LAEDV
EVLW
LVEDV
Cath. Art. TDD
ITBV = MTtDD x CODD
ITBV = READV + RVEDV + PBV + LAEDV + LVEDV
Valeur normale de l’EVLW : 3-7 ml/kg
ITTV=MTtTD x COTD
Bolus
Froid
EVLW
RAEDV
RVEDV
EVLW = ITTV - ITBV
PTV
PBV
PTV = COTD x DStTD
EVLW
Pulm.Thermal Vol.
LAEDV
Cath. Art. TDD
ITBV = 1,25 x GEDV
GEDV
LVEDV
= ITTV - PTV
= GEDV = READV + RVEDV + LAEDV + LVEDV
VALIDATION EPEV / GRAVITOMETRIE
Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,
Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
Validation de EVLWTDD vs gravimétrie
COLD-Z021
PRIX, équipement spécialisé (densito ou fibre optique)
Sources d’erreur
•  L’équilibration de la t° du bolus avec le
corps engendre une perte d’indicateur de
la VC à l’artère fémorale.
•  Si l’extrémité du KT est dans la fémorale
on englobe le volume aortique !
surestimation ITBV et sous estimation
EVLW.
•  La relation GEDV et ITBV pourrait ne pas
être constante et affectée par le DC et le
volume circulant.
Corrélation ITBV/GEDV
Michard CCM 2007 35 1186
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Authors (Reference)
Neumann(48)
Nirmalan (29)
Nirmalan (32)
Rossi (36)
Kirov (25)
Sakka (21)
Reuter (23)
Michar (31)
a
1,73
1,10
1,21
1,52
1,34
1,25
1,16
1,10
b
-7,7
+99,5
+99
+49,7
0
-28
+97
+180
Species
Pig
Pig
Pig
Pig
Sheep
Human
Human
Human
Limitations : Résumé
•  Obstruction vasculaire gros tronc :
sous-estimation.
•  PEEP : probablement fiable.
•  Lésion pulmonaire focale (ARDS) :
sous-estimation.
•  Résection pulmonaire : sur-estimation
ITBV et sous-estimation EVLW.
•  Epanchements pleuraux de gros
volumes.
•  Pédiatrie : sur-estimation.
EVLWIST vs. EVLWITD in 209 intensive care
patients
n = 209
r = 0.96
Sakka et al: Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
Bias = -0.2 ml/kg
SD = 1.4 ml/kg
Intérêt clinique de la mesure de l’EPEV
*
*
22 jours
15 jours
9 jours
Groupe CAP
Groupe EPEV
Jours de Ventilation
7 jours
Groupe CAP
Groupe EPEV
Durée de séjour en Réanimation
Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP: Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992
Choc septique-ARDS
Indice de Perméabilité Vasculaire Pulmonaire
(IPVP)
•  PVPI = EPEV / VPT
où:
–  EPEV = Eau
pulmonaire
extravasculaire (ml)
–  VPT = Volume
pulmonaire total (ml)
= VIST – VTDG
ICM 2007; 33:448
Cardiac Function Index
•  CFI = CO/GEDV, exprimé en min−1.
•  GEDV: GEF = SV/(GEDV/4), exprimé
en %.
•  Corrélé à la fonction du FEVG si pas de
décompensation cardiaque Droite.
•  Intérêt : s’affranchir de la précharge.
THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE :
" Mesure du Débit Cardiaque et de la Fct VG (CFI)
" Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG - VSIT )
" Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV-IPVP )
" Calibration Automatique du Pulse Contour
Mesure en continu de la pression artérielle
P [mm Hg]
t [s]
Intégration Automatique de la Calibration à l’Aire
sous la Courbe de Pression Artérielle
= Paramètres Mesurés en Continu, Beat to Beat
2éme Temps: Mesure des paramètres en continu
par la Méthode du Pulse Contour
P [mm Hg]
t [s]
PCCO = cal • HR •
⌠ P(t)
(
+ C(p) •
⌡ SVR
Systole
Patient-specific Heart
calibration factor rate
(determined with
thermodilution)
Area of
pressure
curve
dP
) dt
dt
Compliance Shape of
pressure
curve
VARIATION DU VOLUME EJECTE
(VVE)
•  En ventilation spontanée : à l’inspiration, le retour
sanguin augmente ! le DC augmente.
•  En ventilation mécanique (Pression positive),
l’insufflation provoque une compression de la
veine cave avec chute du débit cardiaque et de la
PA.
•  Ceci est d’autant plus important que le patient est
hypovolémique.
•  L’analyse de la variation respiratoire de la PA
(=« swing »), permet de détecter une
hypovolémie.
VVE/VPP
Vrai si
•  Pas d’arythmie.
•  Pas de compression
extrinsèque anormale :
épanchement péricardique,
compliance thoracique
effondrée.
•  Ventilation mécanique
contrôlée calme (pas
d’effort inspiratoire trop
important) avec Vt 7-8ml/
kg.
Valeur seuil : 10-13%
DpMax
LE PULSE CONTOUR :
" 
" 
" 
" 
" 
Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE )
Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique ( VVE )
Fréquence Cardiaque
Débit Cardiaque en Continu ( DCCI )
DPmax
" 
" 
" 
Pression Artérielle
Résistances Vasculaires Systémiques (PAM-PVC/DC)
Température Sanguine
PiCCO – Avantages
#  Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un Cathéter Artériel
sont nécessaires - pas de Swan Ganz; Par conséquent utilisable en
Pédiatrie
#  Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter
#  Utilisation conviviale, Non Opérateur-dépendant
#  Réponse rapide
#  Précharge évaluée par mesure des volumes et non des pressions.
#  Evaluation de la surcharge vasculaire pulmonaire.
Arbre décisionnel
Valeurs Normales
Mise en oeuvre
Détecteur de T° de bolus ambiant
Inclus dans le kit
Pas de mesure de PVC avant
Laisser un robinet d’injection avant
Check-List
•  Alimentation électrique
•  Monter le flush (capteur fourni)
•  Mettre le capteur de T° fourni sur la VC après
la PVC avec un robinet avant pour l’injection.
•  Raccorder la fiche sur le cathéter artériel (4
broches), la fiche sur le flush, le cable bleu
sur le capteur de T° (un seul sens).
•  Raccorder le cable fourni et l’appareil
d’affichage (PiCCO 2®, module Philips®,…).
Check List (2)
•  Allumer l’appareil ou rendre le module
fonctionnel. Attention pour les modules
Philips®, ne mettre fonctionnel qu’un seul
module de DC !
•  Entrer Pd, taille dans la centrale, volume
bolus.
•  Zero
•  Passer l’étape correction PA.
•  Passer au mode bolus.
•  Dem ! Stable ! injecter.
•  A répéter 3x.
PICCO 2
Module Philips