AUTORITÉ DE L`AVIATION CIVILE 1. Informations générales

RÉPUBLIQUE DÉMOCRATIQUE DU CONGO
AUTORITÉ DE L’AVIATION CIVILE
FORMULAIRE
RACD 05 Navigabilité
des Aéronefs
F/AIR/05/190
DESCRIPTION DETAILLÉE DE L’AÉRONEF EN VUE
DE L’IMPORTATION
(A remplir par le demandeur)
(To be filled by the applicant)
Immatriculation
(Registration)
Type :
type:
Avion
Utilisation de l’aéronef :
Transport public
Aircraft utilization:
État de l’aéronef :
Aircraft condition:
Hélicoptère
Public transportation
Usagé
Used
Planeur
Moto planeur
Aviation générale
General aviation
Ballon
Travail aérien
Aerial work
Neuf
New
1. Informations générales
General information
(A remplir par le demandeur)
(to be filled by the applicant)
1. Type et modèle d’aéronef:………………………….................................................................
Type and model of aircraft
Constructeur:………………………………………………………………………………………...
Manufacturer
Certificat de type n° :…………………….………………………………………………………...
Type Certificate n°
Numéro de série :……………………………………………………………………………………
Serial number
Date de fabrication:…………….……….…………………………………………………………..
Date of manufacture
État de production:…………….……….…………………………………………………………..
State of manufacture
Etat d’immatriculation : …………………………………………………………………………...
State of registration
FORMULAIRE F/AIR/05/190
Date révision : Novembre 2013 Révision : 01
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2. Base proposée:……………………………………………………………………………………..
Airport proposed
Base secondaire proposée:………………………………………………………………………
Second Airport proposed
3. Certificat d’immatriculation
Registration Certificate
Référence :……………………………………………………………………...………………..
Reference
Date de délivrance :……..………………………………………………………………….…..
Date of issue
Propriétaire :……………………………………………………………………………………..
Owner
Exploitant :……………………………………………………………………………………….
Operator
4. CDN Export
Export CoA :
Référence :…………………………………………………………………………………….…
Reference
Date de délivrance :……………………………………………………………………….……
Date of issue
Validité :…………………………………………………………………………………………..
Validity
5. CDN
CoA
Référence :……………………………………………………………………………………….
Reference
Date de délivrance :..........……………………………………………………………………..
Date of issue
Validité :..........…………………………………………………………………………………...
Validity
6. Licence de station radio
Radio license n°
Référence :……………………………………………………………………………………….
Reference
Date de délivrance:………………………...…………………………………...………………
Date of issue:
Validité…………………………………….…………………………………………..………….
Validity:
7. Certificat de Limitation de Nuisance
Noise certificate
Référence :……………………………………………………………………………………….
Reference
Date de délivrance:………………………...…………………………………...………………
Date of issue:
Validité…………………………………….…………………………………………..………….
Validity
8. Moteur(s) :
Engine(s)
Modèle : ……………………………………………Nombre……………………
Model
Constructeur :……………………………………………………………………………………...
Manufacturer
FORMULAIRE F/AIR/05/190
Date révision : Novembre 2013 Révision : 01
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Certificat de type :………………………………………………………………………………....
Type certificate
9. APU
APU
Modèle : ……………………………………………………………………………………………..
Model
Constructeur : ………………………………………………………………………………………
Manufacturer
Certificat de type : ………………………………………………………………………………….
Type certificate
10. Hélice(s) :
Propeller(s)
Modèle : ……………………………………………………………………………………………..
Model
Constructeur :……………………………………………………………………………………....
Manufacturer
Certificat de type n° :…………………………………………………………..…………………..
Type certificate n°
11. Date du dernier rapport de pesée :………………………………………………………………
weighting and balance report: date:
Masse à vide :…………………………………………………………………………………….…
Empty weight:
Masse maximum au décollage:…………………………………………………………...…..….
Maximum take-off weight:
12. Aménagement Cabine :
Cabin configuration
(Cocher la mention utile)
(Noch the correct mention)
Cargo
Passagers
Passengers
Combi
Quick
Change
VIP
Nombre de sièges : PNT / PNC / PAX :…………..……/…………………../……………….…..
Number of seats : technical personnel / commercial personnel / Passengers:
13. Manuel de vol :
Aircraft flight manual
Référence :…………………………………………………………………...……………………...
Reference
Langue :………………………………………………………………………………………………
Language
Français
French
Anglais
Autres
English
Other
Date d’ approbation par l’Autorité primaire :…………………………………………………..
Date of approval by primary Authority
Date de la dernière révision :………………………………….……………………………..……
Date last revision
14. Liste Minimum d’Equipement (MEL) :
Minimum Equipement List
Référence :…………………………………………………………………………………………...
Reference
Langue :………………………………………………………………………………………………
Language
Français
French
Anglais
English
Autres
Other
Date d’approbation par l’Autorité d’immatriculation…………………………………
Date of approval by Authority
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Date révision : Novembre 2013 Révision : 01
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Date de Derrière révision :…………………………………………………………………..……
Date last revision on
15. Programme d’entretien de l’aéronef
Aircraft maintenance schedule
Référence :…………………………………………………………………………………………...
Reference
Approuvé par :……………………………………………………………………………………….
Approved by
Date d’approbation : …….………...……………………………………………………………….
Approval date
16. État d’application des AD/CN
AD/CN application status
L’aéronef était suivi précédemment à l’aide des AD/CN émises par l’Autorité suivante :
The aircraft was previously followed by AD’s / CN provided by the following Authority
………………………………………………………………………………………………………….
17. Evènements notables
Important events
Établir une fiche par événement
Write one sheet per event
Accident – Incident
Accident - incident
Préciser : …………………………………………………………………………………………………….
Comments
Autorisation exceptionnelle
Exceptional authorization
Préciser : ………………………………………………………………………………………………………
Comments
Stockage
Storage
Préciser : ………………………………………………………………………………………………………
Comments
Autre
Other
Préciser : ………………………………………………………………………………………………………
Comments
Aucun
None
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2. Situation Aéronef
2.1 - Situation de la Cellule
Aircraft situation
Aircraft status
Heures
depuis Visite
Majeure :
Heures
Totales :
Total hours:
Cycles depuis
visite majeure :
Cycles
Totaux :
Cycles
sinceoverhaul :
Total cycles :
Hourssinceover
haul
2.2 - Résumé du programme d’entretien
Maintenance program summary
Fréquence/Frequence
Type d’inspection /
Inspection type
Heure/Hour
Cycle/Cycle
Calendaire/Calender
Observations/Observations
2.3 - Exécution de l’entretien
Maintenance performance
(Noter les visites d’entretien par type, effectuées avant la classification)
(Fill in the fields indicating maintenance checks by type performed before classification)
Date / Date
Atelier / Lieu
Maintenance organisation / Place
FORMULAIRE F/AIR/05/190
Agrément
Agreement
Type visite
Checks type
Date révision : Novembre 2013 Révision : 01
Heures totales/ cycles
totaux/ calendaires
Total hours/ total cyles / calendar
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2.4 - Moteurs
Engines
Type :
Type :
1
Position :
Position :
2
3
Numéro de série :
Serial number :
Date de fabrication :
Manufactured date :
Heures et cycles depuis fabrication :
Hours and cycles since manufacture:
Date d’installation :
Date installed on aircraft :
Date du dernier passage en atelier :
Date of last shop visit :
Travaux exécutés lors du dernier passage
en atelier :
Work conducted at last shop visit :
Potentiel de révision générale :
Time betwen overhaul :
Date de la dernière révision générale :
Date of last overhaul:
Heures/cycles depuis la dernière RG :
Hours/ cycles since last overhaul:
Heures/cycles jusqu’à la prochaine RG :
Remaining hours/cycle until next overhaul:
Potentiel pour l’inspection de la partie
chaude :
Time betwen HSI :
Heures/cycles depuis visite des parties
chaudes (HSI) :
Hours/cycles since last HSI:
Heures/cycles jusqu’à la prochaine HSI :
Remaining hours/cycles until next HSI:
Heures/cycles restants avant 1ère vie limite :
Remaining hours/cycles before first life limit:
Sous composant limitatif
Limiter
Périodicité boroscope :
Time between boroscope:
Heures/cycles jusqu’au prochain
boroscope :
Remaining hours/cycles until next HIS Boroscope:
Référence de l’AD contraignant :
Restrictive AD reference :
Heures/cycles jusqu’à l’exécution de l’AD
contraignant :
Remaining hours/cycle until next more restrictive AD:
(1) Rayer la mention inutile
(1) Stripe the incorrect mention
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4
2.5 - Hélices (avions) / Pales
(hélicoptères) : (1)
Propellers (planes) /Pales (helicopters) : (1)
1
Position :
Position :
2
3
4
Position Hélice :
Propeller position :
Type hélice/ pales :
Propeller/Rotor type :
Numéro de série hélice/ pales :
Propeller/Rotor serial number :
Type moyeu
Date de fabrication:
Date of manufacture:
Date d’installation :
Date installed on aircraft :
Date du dernier passage en atelier :
Date of last shop visit :
Travaux exécutés après dernier
passage en atelier :
Work conducted at last shop visit :
Date de la dernière révision générale :
Date of last overhaul:
Heures /Temps calendaire depuis la
dernière RG :
Hours/time since last overhaul:
Heures restantes jusqu’à la prochaine
RG :
Remaining hours/ time until next overhaul
(1) Rayer la mention inutile
(1) Stripe the incorrect mention
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2.6 – Trains d’atterrissage
Landing gear :
Position :
Avant
Nose
Position :
Principal Gauche
Left
Principal Droit
Right
P/N:
Part number:
Numéro de série :
Serial number :
Constructeur et type:
Type and manufacturer:
Date de fabrication:
Date of manufacture:
Date d’installation :
Date installed on aircraft :
Heures depuis fabrication :
Hours since manufacture:
Cycles depuis fabrication:
Cycles since manufacture:
Heures/temps/Cycles depuis la
dernière RG :
Hours/time/cycles since last overhaul
Heures/temps/Cycles jusqu’à
prochaine RG :
Remaining hours/time/cycles until next
overhaul:
Potentiel entre RG:
Potential between overhauls :
(1) Rayer la mention inutile
(1) Stripe the incorrect mention
FORMULAIRE F/AIR/05/190
Date révision : Novembre 2013 Révision : 01
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2.7 - APU
APU
Type :
Type :
Numéro de série :
Serial number :
Date de fabrication :
Manufactured date :
Date d’installation :
Date installed on aircraft :
Heures et cycles depuis fabrication :
Hours and cycles since manufacture:
Potentiel de révision générale :
Time betwen overhaul :
Date de la dernière révision générale :
Date of last overhaul:
Heures/cycles depuis la dernière RG :
Hours/ cycles since last overhaul:
Heures/cycles jusqu’à la prochaine RG :
Remaining hours/cycle until next overhaul:
Potentiel pour l’inspection de la partie chaude :
Time betwen HSI :
Heures/cycles depuis visite des parties chaudes
(HSI) :
Hours/cycles since last HSI:
Heures/cycles jusqu’à la prochaine HSI :
Remaining hours/cycles until next HSI:
Heures/cycles restants avant 1ère vie limite :
Remaining hours/cycles before first life limit:
Sous composant limitatif
Limiter
Périodicité boroscope :
Time between boroscope:
Heures/cycles jusqu’au prochain borescope :
Remaining hours/cycles until next HIS Borescope:
Référence de l’AD contraignant :
Restrictive AD reference :
Heures/cycles jusqu’à l’exécution de l’AD
contraignant :
Remaining hours/cycle until next more restrictive AD:
(1) Rayer la mention inutile
(1) Stripe the incorrect mention
J’atteste de l’exactitude des renseignements ci-dessus concernant l’état de navigabilité de l’aéronef et
engage ma responsabilité sur le dossier présenté en vue de l’obtention de l’autorisation de l’importation
de l’aéronef susmentionné.
Date (Date) :
Nom (Name) :
Fonction (Qualité)
Signature et cachet (Signature and stamp) :
FORMULAIRE F/AIR/05/190
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