Attestation sur l`honneur de concubinage

Attestation sur l’honneur
de concubinage
Je, soussigné(e) :
Nom : …………………………………………….....………...............… Prénoms : …………………………………………….....………...............….........
Nom de jeune fille : ……………………………………..............… Date de naissance : …………… / …………… / ……………....................
N° d’adhérent : ……………………………….……....................… N° INSEE (sécurité sociale) :
Adresse : ………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………...….
…………………………………………………...………………………................................................................................................................................
Code postal : …….....…………… Commune : …….....…………………......................................... Pays : ………........…….....……….............…
Tél. domicile : ………........…….....…..…... Tél. portable : ………........…….....…..…... Mail : ………........…….....…..….........................................
Certifie sur l’honneur ne pas être marié(e) ou lié(e) à un partenaire dans le cadre d’un PACS.
Certifie sur l’honneur vivre en concubinage à l’adresse ci-dessus avec :
Nom : …………………………………………….....………...............… Prénoms : …………………………………………….....………...............….........
Nom de jeune fille : ……………………………………..............… Né(e) le : ….… / ….… / ………..… à : …….....…………….......................
N° d’adhérent : …………………………………….....................… N° INSEE (sécurité sociale) :
Justificatifs à joindre à votre attestation :
❑ Un extrait de votre acte de naissance avec toutes les mentions marginales.
❑ Un certificat de concubinage établi par la mairie de votre domicile,
ou un justificatif de domicile commun tel qu’une facture d’électricité ou une quittance de loyer,
(un seul justificatif s’il est établi à vos deux noms ou deux justificatifs établis à chaque nom)
ou une copie de votre livret de famille attestant qu’au moins un enfant est né de votre union.
Fait à : ……………………………………..
Signature de l’adhérent :
le : ……………………………………
Signature du (de la) concubin(e) :
Union Mutualiste Retraite, Union de mutuelles et unions relevant du livre II du code de la mutualité sous le n° 442 294 856. Siège social : 3 square Max Hymans - 75748 Paris cedex 15
V 05 2016
Les informations demandées sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers
et aux libertés, toute personne bénéficie d’un droit d’accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Ces droits peuvent être exercés auprès de l’UMR à l’adresse du siège social.