Dr Y. ZAIR Dr F. BELGHANEM

Cas clinique
Dr Y. ZAIR
Dr F. BELGHANEM
Homme, 33 ans, originaire de Soukahras et demeurant
à Ouergla, Célibataire, militaire de profession
Ad is pou p ise e ha ge d’u Sd d’HTP asso i à
u e aladie œlia ue
• PERSONNELS :
 Toxiques : - tabac 2 P/année, sevré il y a 1 an
- pas de o so
atio d’al ool
 Médicaux : RAS
 Chirurgicaux : AVP en 1994 ( traumatisme de la face , pas
transfusion )
 FDR de contage viral :
- scarification en 2005
- t a sfusio il ’a 8 a s pou a
ie s v e
• FAMILIAUX : RAS
Histoire de la maladie
Hospitalisation en hématologie ( Fev 2008 )
• Anémie sévère microcytaire hypochrome arégénérative
• FOGD : - sig es d’HTP : VO g ades I, GHTP od e
- valvules conniventes de hauteurs diminuées et à
sommet hachuré (Bx)
• Anapath : atrophie villositaire marquée partielle à subtotale
• S ologie de la
aladie œlia ue : AEM ++ type IgA
Régime sans gluten + TRT martial
Ad ess à ot e iveau pou o pl e t d’e plo atio
et PEC thérapeutique
Clinique :
• SF : asymptomatique
• SP : poids =73 kg , taille = 1m80 , BMI = 22 kg/m2 , périmètre abdominal = 90 cm.
Pas d’ictére , pas d’EH , pas de sig es d’IHC .
Examen digestif : sans anomalie .
Biologie :
• FNS : Hb: 16 g/dl , VGM : 81 , CCMH : 35,9
GB : 4700/mm3
Plaquettes : 77.000/mm3
• TP : 85%
• EFH : ALAT : 75 ui/ml (VN :10-40) ; ASAT : 52 ui/ml (VN :10-42);
PAL : 108 ui/ml ; GGT : 26 ui/ml ; BT : 13mg/ml
• Chol : 2,87 mmol/l ; Ca : 2,31mmol/l
• EPP : (Alb 41,5 ; α1 : 1,76 ; α2 : 5,89 ; β : 8 ; δ : 8,77) gr/l
• Gly , urée , creat : corrects
• Sérologie de la MC : AEM (+)
MORPHOLOGIE
Écho - doppler hépatique
• Hépatomégalie diffuse, hétérogène à contours bosselés
• TP dilaté à 18 mm avec un flux complètement inversé
• Dilatation de la veine gastrique gauche à 6mm de flux inversé
• Dérivations splénorénales multiples
• Splénomégalie homogène
• Absence de thrombose portale
• A se e d’a o alie du flu vei eu sus-hépatique
FOGD
VO grades I ; GHTP modérée ; aspect hachuré duodénal
ANAPATH : persistance de l’atrophie villositaire partielle
Bilan étiologique
• Sérologies virales : Ac anti HVC (-) ; PCR (-)
Ag Hbs( - ) ; Ac anti Hbc (-) ; PCR (-)
• OH : (-)
• Bila d’autoimmunité : AAN , AML , ALKM1 , ACAM (-)
• Bilan martial : correct
• Bilan cuprique : correct
• α AT : NL
• Sd métabolique : (BMI; PA; glycémie; bilan lipidique; TA) corrects
• Prise médicamenteuse au long cours (-)
AU TOTAL
Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers
qui présente un Σ HTP par bloc intra-hépatique sur
cirrhose probable compensée classée CHILD A5
d’ tiologie i d te i e asso i e à u e aladie
œlia ue av e sous RSG al suivi
P.B.H
PBH
Nodule
VP
Fibrose
PBH
PBH
Stéatose microvacuolaire
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Résumé
Patient âgé de 33 ans, sans antécédents particuliers
qui présente un Σ HTP su i hose o pe s e d’allu e ptog
asso i e à u e aladie œlia ue sous RSG al suivi
• RSG (Réexpliquer; Consultation Nutritionniste)
• Bilan biologique annuel
• Echographie hépatique +αfp chaque 6 mois
• FOGD chaque 02 ans
ti ue
?
INTRODUCTION (1)
• MC  entéropathie inflammatoire chronique provoquée par un Ag alimentaire
« gliadine » du gluten
• Fréq  1% de la population générale
(la prévalence de la MC parmi les malades avec atteinte hépatique serait plus
importante que dans la population générale )
• Dgc : clinique; sérologique et histologique
• MC = «désordre multisystemique » qui peut affecter plusieurs organes tel que
SNC, Os , peau & probablement le FOIE
• L’aug e tatio isolée des t a sa i ases avec les lésio s histologi ues o
spécifi ues du foie este l’a o alie la plus f é ue te
• Cepe da t plusieu s a o alies peuve t coe iste avec la MC « CBP, CSP, HAI… »
INTRODUCTION (2)
RUBIO-TAPIA AND MURRAY. HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
MC & Hypertransaminasémie (1)
•L’ ↑ des t a sa i ases peut acco pag e u e MC s pto ati ue
•le plus svt elle constitue la seule manifestation de la MC asymptomatique.
P évale ce l’h pe tansaminasémie en cas de MC
E cas d’Hypertransaminasémie inexpliquée  9% MC (+)
Etude suédoise 1964 – 2003 (13818 coeliaques)
Risques :
• 2 - 6 X de développer une maladie hépatique Vs population générale
• 8 X de Mort avec cirrhose hépatique
• Si affection hépatique préexistante 4 - 6 x de risque de développer une MC
Association freq HLA DQ2 DQ8
LUDVIGSSON ET AL .CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2007;5:63–69
MC & Hypertransaminasémie (2)
Mécanismes
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
Early effects of gliadin on enterocyte intracellular signaling involved in intestinal barrier function. Gut 2003;52:218-223
MC & Hypertransaminasémie (3)
Biologie
•↑ ASAT-ALAT) < 5x NL
• ALAT/ASAT < 1
• ↑des PAL  4-20 % (hyper P.T.H II aire )
• Bil + δGT svt Nles
Histologie
66% des patients lésions non spécifiques
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
MC & Hypertransaminasémie (4)
Impact du RSG
• 75-95% des cas  normalisation des transaminases après 1 an de RSG bien conduit
• les lésions histologiques peu sévères  normalisation chez la plus part des malades
Les atteintes hépatiques réversibles sous RSG sont appelées
Hépatite Cœliaque
les atteintes hépatiques sévères :
• leur réversibilité est controversée
• Mais la régression des fibroses sévères s/RSG a été rapportée
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:107–112
MC & Hypertransaminasémie (5)
Place de la P.B.H
Pla e li it e da s l’hypertransaminasémie isolée
• lésions non spécifiques
• ↑ du tau de po se sous RSG
INDICATIONS
• No
po se de l’ hypertransaminasémie sous RSG
• MC + ↑ PAL d’o igi e h pati ue e deho s des i t es d’o igi e o st u tive
• La oe iste e d’u e aladie h o i ue du foie ou la PBH à u i t t p o osti ou
thérapeutique (ex. hépatite chronique à VHC)
La décision de réaliser une PBH doit être discutée selon :
• Age
• Intérêt pronostic
• Etat de comorbidité associée
• Signification clinique des anomalies des tests hépatiques
Green RM, Flamm S. Gastroenterology 2002;123:1367-1384.
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
MC & CBP
• Logan & al 1978  1e description (4 patients)
• Prédominance de la MC dans la CBP  0 -11%
• Le risque d’avoir une CBP au cours d’une MC est 20 x plus important Vs PG
• Quelques cas d’association de MC - CBP séronégative ont été rapportés
Pathogénie
1) la formation de complexes immuns circulants avec un (Ag) commun  les dégâts intrahépatiques
l’Ag i pli u pou ait p ove i de la u ueuse i testi ale alade ou d’u p oduit d iv du glute . Ce tai s auteu s o t suggéré que la
CBP pourrait être une maladie à complexes immuns, ces complexes pouvant être formés dans la rate, la paroi des voies biliaires ou la paroi
de l’i testi , epe da t, au u Ag o
u ’a t et ouv à e jou .
2) la diminution de la fonction T suppressive dans ces deux maladies permettrait aux cellules lymphocytaires cytotoxiques
d’atta ue u Ag
odifi
le glute
et es ellules effe t i es s’atta ue aie t au p op es Ag d’histo o pati ilit du
alade.
3) l’IgA des ellules pith liales participe à la défense immunitaire des muqueuses ; en transitant dans cette cellule épithéliale,
les IgA pe ett ait l’i t odu tio d’Ag ou
e de vi us apa les d’a o e la MC g â e à u e prédisposition génétiques.
Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42
MC & CBP
Impact du RSG
• Pas d’ a lio atio des tests h pati ues s i ues sous RSG
-24 mois)
malgré la (-) des AEM
• Selo le deg de l’attei te h pati ue :
- Stade III et IV s v e : pas d’ a lio atio du p u it et la holestase S/RSG
- Stade I et II : reste à déterminer
Le RSG est recommandé
 Il améliore la symptomatologie liée à la MC
 Diminue le risque de complication :
•Mal absorption
•Ostéoporose
•Néoplasie maligne
Le d pistage de la CBP ↔MC est e o
a d
Volta U, Rodrigo L, Granito A, Petrolini N, Muratori P, Muratori L, et al. Am J Gastroenterol 2002;97:2609-2613.
HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 5, 2007
MC & H.A.I
• La p do i a e de l’asso iatio de MC-HAI  4 -6.4%
• La MC est et ouv e da s l’HAI t pe I et II
• Le plus SVT asymptomatique
Pathogénie
• MC : HLA DQ2,DQ8
• HAI : HLA DR3,DR4,DR52
• Relation étroite du DR3-DQ2
Impact du RSG
Reste à déterminer mais nécessaire
Pe et d’a lio e les s ptô es et p ve i les o pli atio s
T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42
MC & C.S.P
• 1988 1e description ( MC & CSP )
• Prévalence de la MC en cas de CSP  1.6%
• le is ue d’u e CSP au ou s de la MC4-8 fois Vs la PG
Pathogénie
• Prédisposition génétique (possible)
• Rôle d’u AG o ide tifi passa t u e a i e i testi ale
fragilisée ag essio de l’a e iliai e
Impact du RSG
L’ volutio de la CSP est o
odifi e pa le RSG
Ludvigsson JF, Elfstrom P, Broome U, Ekbom A, Montgomery SM. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:63-69.
MC & Hépatite virale
Fine & al
• Prévalence de la MC dans une population VHC(+)
 1.2% Vs 0.4% Population Générale
 risque 3 x plus important
Fine KD, Ogunji F, Saloum Y, Beharry S, Crippin J, Weinstein J.
Gastroenterology2001;96:138-145.
MC
Lien
Epidémiologique
VHC
MC & Hépatite virale
Hypothèses
VHC:pathologie inflammatoire extra intestinale
réveillant des mécanismes immunitaires pathogènes
patents chez des Individus génétiquement
prédisposés
une intolérance au gluten  MC
la réponse immunitaire vis-à-vis du virus du VHC fait
intervenir des lymphocyte T restreints aux Ag HLADQ2 , Ag HLA classe II également liée a la MC
Dépistage de la MC chez les patients VHC (+)
l’i fe tio VHC  auto AC : AAN, cryoglobulinémie
mixte, lichen plan
T. Thevenot et al. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:28-42
MC & TRT anti viral
Interféron α / Ribavirine  d veloppe e t d’u e MC late te
Évoqué la MC devant une diarrhée inexpliquée durant et après TRT anti-viral
Certains
Auteurs
proposent
u d pistage de la MC ava t l’i t odu tio du TRT a ti vi al
RUBIO-TAPIA AND MURRAY HEPATOLOGY, November 2007
.
Cammarota G, Cuoco L, Cianci R, Pandolfi F, Gasbarrini G. Lancet 2000 356:1494-1495
MC & vaccin anti-VHB
Les œlia ues peuve t avoi u e p dispositio g
ti ue
significative à une non réponse au vaccin anti-VHB
• Pas de réponse au régime vaccinal standard du VHB
• Cette Réponse vaccinale défectueuse semble liée HLA-DQ2
.
Noh KW, Poland GA, Murray JA. Hepatitis B vaccine nonresponse and celiac disease. Am J Gastroenterol 2003;98:2289-2292
Park S-D, Markowitz J, Pettei M, Weinstein T, Sison CP, Swiss SR, et al.Failure to respond to hepatitis B vaccine in children with celiac disease.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:431-435.
MC & Hémochromatose
• « Cas rapportés » ont montré une précipitation de la surcharge en fer et le
dgc de l’hémochromatose héréditaire après le sucée d’un RSG
• Etude UK  augmentation de la freq des mutation du gène HFE
• Etude Italienne n’a pu démontrer l’augmentation de la freq de cette mutation
L’association de la MC – Hémochromatose est un hasard vue
la grande prédominance de ces deux pathologie dans la population
caucasienne
Butterworth JR, Cooper BT, Rosenberg WMC, Purkiss M, Jobson S, Hathaway M, et al. Gastroenterology 2002;123:444-449.
Turcu A, Leveque L, Bielefeld P, Besancenot JF, Am J Gastroenterol 2000;95:3661-3662.
MC & NASH
• 10 – 20 %  prédominance de la NASH dans la population générale
• Facteur de risque majeur  Obésité
• 27% des patients US avec MC (+) BMI > 25 Kg/m2
• Etude sur 54 patients (NASH résistante au régime alimentaire) :
 Ac ATG 10%
 Ac AEM 4,3%
 Dgc histologique de la MC 3,4%
Impact du RSG
• Normalisation des anomalies biologiques après 6 mois de RSG
• La réversibilité des lésions histologiques s/RSG reste à démontrer
Murray JA, Watson T, Clearman B, Mitros F. Am J Clin Nutr 2004;79:669-673.
Loiacono O, Petta S, Venezia G, DiMarco V, Tarantino G, Barbaria F, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:2472-2477.
MC & autres causes d’HTP
• MC & budd-chiari  11 cas
• MC & thrombose porte  2cas
• MC & HTP idiopathique  1cas
Gastroenterol Clin Biol 2004;28:903-905
Gastroenterol Clin Biol 2007;31:869-871
Pièges diagnostiques
• les s ologies de la MC peuve t t e alt es hez les patie ts attei ts d’hépatopathie chronique
• Leur interprétation mérite une attention particulière
Ac Anti-Gliadine : taux de faux positifs
• 20 % cirrhose alcoolique
• 16 % CBP
• 24 % CSP
• 19 % hépatite chronique
• 11% infection VHC
pas utile pour le diagnostic
de la MC au cours des
hépatopathies
.
joberg K, Lindgren S, Eriksson S. J Gastroenterol 1997;32:1162-1167
Ac Anti-TransGlutaminase
• Chez le cirrhotique  prudence
• Occasionnellement de faux positifs peuvent existé ( Ac dirigé contre les
transglutaminases du foie malade)
Villalta D, Crovatto M, Stella S, Tonutti E, Tozzoli R, Bizzaro N. False Clin Chim Acta 2005;356:102-109
Ac Anti-Endomysium par IFI
• Très grande spécificité pour la MC
• utile o
e test diag osti e as d’asso iatio MC et HC
Murray JA, Herlein J, Mitros F, Goeken JA. Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:584-587.
CONCLUSION
• la MC touche ~1% de la population générale .
• les anomalies hépatiques  manifestations extra-intestinales fréquente
au cours de la MC.
• l’attei te h pati ue au ou s de la MC o upe u spe t e la ge alla t de la si ple
pe tu atio du ila h pati ue jus u’à l’attei te h pati ue s v e.
• L’asso iatio Hépatopathies dysimmunitaire & MC est bien établie
• Les
a is es e pli ua t l’attei te h pati ue asso i e à la MC, ie
p i ipale e t su l’i
u it este t dis ut s .
ue as s
• « Etude Algéroise 2006 » : rôle bénéfique du RSG sur l'évolution des hépatopathies
chroniques cryptogénétiques associées à la MC .
• Il est donc recommandé de rechercher systématiquement une MC dans le bilan d'une
hépatopathie d'étiologie indéterminée.
Approche diagnostique
Suggérée par la Mayo Clinic
la plupa t des e o
a datio s pou l’ valuatio et la p ise e ha ge th apeuti ues
so t as es su des opi io s d’expe ts et o pas su l’evidence-based medecine.
MC
Bilan hépatique
surveillance
normal
anormal
hypertransaminasémie
• <5 x la normale
• ASAT/ALAT <1
• Examen physique NL
Oui
PAL anormale
δGT/5nucléotidase
anormal
Non
Pathologie osseuse
Bonne réponse S/RSG
Oui
surveillance
Rechercher une
pathologie hépatique
Non
Evaluation de
l’adh e e au RSG
Gluten (-)
Réexpliquer
Consultation nutritionniste
Gluten (+)
normal
• Biologie
• Imagerie
• PBH
• PTH
• Ca++
• Vit D
• TSH
• DEXA scan
pathologie hépatique coexistente
• TRT spécifique de la maladie
hépatique
• Maintenir le RSG