RSCA n°4 - e

RSCA n°4
Au cabinet dans lequel je suis en stage de niveau 1 avec une praticienne de secteur 1 dans le
15ème arrondissement une patiente de 40 ans se présente lors d'une consultation en autonomie pour
montrer un courrier à propos de son mari duquel elle avait parlé avec mon maître de stage par
téléphone. En effet son mari travaille sur les plateformes pétrolières en Angola et est actuellement
hospitalisé là-bas pour lombosciatique, un rapatriement est prévu le lendemain mais elle veut notre
avis. Dans le courrier le diagnostic de lombosciatique est évoqué avec diminution du réflexe
achiléen sans déficit sensitivomoteur associé, elle a pris un RDV pour une IRM comme indiqué
dans le courrier mais n'a obtenu un RDV que pour dans une semaine et veut donc savoir si ce n'est
pas trop tard. Je lui dit qu'au vu du courrier et des échanges téléphoniques qu'elle a eu avec son mari
l'IRM n'est indispensable dans l'urgence et je lui propose de voir son mari en consultation à son
retour. Le lendemain, un vendredi, son mari se présente au cabinet, il a 42 ans et pas d'antécédent
particuliers. Il est venu au cabinet en marchant malgré les douleurs. Lors de l'entretien il me montre
un courrier des médecins en Angola où il est indiqué qu'il a fait une veinite du bras gauche suite à
une injection IV de profenid avec un syndrome inflammatoire majeur ( 13000 GB, 102 de CRP, 7,6
de PCT) , il a été mis sous augmentin depuis 2 jours. Je l'examine : il présente une dermohypodermite du bras gauche, il est apyrétique, et il présente bien une lombosciatique sans signe de
gravité associé. Devant l'état du bras et le syndrome inflammatoire notamment la PCT très élevée
j'appelle un médecin de l'institut Pasteur spécialisé dans les pathologies du voyageur qui me
conseille un bilan biologique dans l'heure afin surtout d' éliminer un paludisme et afin de vérifier la
diminution du syndrome inflammatoire. Etant à moins de 72H de traitement antibiotique il me dit
qu'on ne peut maintenant évaluer l'efficacité du traitement antibiotique. Je prescris donc au patient
de l'efferalgan codéiné au patient pour la douleur, un arrêt de travaille, la poursuite du traitement par
augmentin et un bilan biologique avec NFS, CRP (pas de PCT car non remboursée en ville), un
bilan hépatique, des hémocultures, un frottis goutte épaisse, un ionogramme et une fonction rénale.
Le samedi matin, mon maître de stage récupère le bilan qui retrouve une cholestase et une cytolyse
à 5N. Le mardi matin (lundi étant férié) nous rappelons le patient afin de lui demander de passer ce
qu'il fait. Suspectant soit une hépatite médicamenteuse soit une hépatite virale nous lui demandons
d'une part d'arréter l'efferalgan codéiné et l'augmentin d'autant que le syndrome inflammatoire a
diminué et que l'état du bras s'est nettement améliorer et nous lui prescrivons un bilan biologique de
contrôle afin de vérifier la décroissance du syndrome inflammatoire et le bilan hépatique et de faire
les sérologies des hépatites. En attente des résultats nous lui avons prescrit des morphiniques afin de
le soulager.
Axe 1 : Prescription de la PCT au cabinet ? En effet outil très utile et très utilisé en hospitalier mais
très peu connu en ville.
Axe 2 : Conduite à tenir devant cytolyse hépatique au retour de voyage ? Et en cas de suspicion
d'hépatite médicamenteuse quelles alternatives antalgiques ?
Axe 3 : La coordination des soins en médecine de ville ? En effet il s'est écoulé 4 jours entre la prise
en charge initiale et la nouvelle consultation du patient qui a pendant ce temps là continuer à
prendre de l'ixprim et de l'augmentin.
AXE 1 : continuité des soins / professionnalisme
La PCT est un dérivé hormonal précurseur de la calcitonine qui est produit par la thyroïde. Il
s'agit d'un marqueur d'infection bactérienne ou parasitaire qui s'élève précocément (H3) en cas
d'infection en cours. Très utilisée en milieu hospitalier, celle ci est peu utilisée en ville. Dans le cas
de mon patient je me suis trouvée en difficulté car il revenait avec une valeur de PCT prélevée en
hospitalier à 6,7 soit un risque de sepsis sévère. La PCT est très peu réalisée par les laboratoires de
ville et n'est pas remboursée en ambulatoire seulement en hospitalier (code B100 coût 27 euros).
Actuellement il n'y a pas de recommandation en France quant à l'utilisation de la PCT en ville
cependant plusieurs études permettent son utilisation. Tout d'abord la clinique prime avant tout et
l'utilisation de la PCT reste réservée dans les cas de doute diagnostique et pour les infections
respiratoires basses et les méningites. Sa valeur est corrélée à la sévérité de l'infection :
< 0,05 ng/mL : pas d'infection
entre 0,05 et 0,5 : infection localisée
entre 0,5 et 2 sepsis
entre 2 et 10 sepsis sévère
> 10 choc septique
Son utilisation permet d'établir l'origine bactérienne d'une infection, de surveiller l'efficacité des
antibiotiques et d'établir une durée optimale. Ainsi son utilisation hospitalière a permis la réduction
de l'usage des antibiotiques à l'hôpital. A noter qu'il existe des faux positifs et des faux négatifs ( cf
tableau ci dessous).
En ville le tableau ci dessous établi à partir de l'étude ProReal (PCT in real life) peut aider à la prise
en charge en ambulatoire.
Dans le cas de mon patient je n'ai donc pas utilisé la PCT mais la CRP et la NFS pour suivre la
cinétique de son infection et la CRP et les GB ont diminué progressivement jusqu'à la fin du
traitement antibiotique. L'absence de recommandation en ville me paraît être une difficulté quand à
la bonne prise en charge des patients et un élément stressant quand le praticien se retrouve face à de
telles valeurs.
Bibliographie :
- http://www.infectiologie.com/site/medias/JNI/JNI13/2013-JNI-PCT-ATB_Hausfater.pdf
http://www.cht.nc/doc/JMC%20sur%20internet/Laperouse/Int%C3%A9r%C3%AAts%20et%20lim
ites%20de%20la%20Procalcitonine.pdf
- http://www.cscq.ch/SiteCSCQ/FichierPDF_FR/procalcitonine.pdf
- http://www.laboratoire-hennebont.fr/images/procalcitonine
- http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00656147
- http://biomarqueursinfos.fr/biomarqueurs/marqueurs-infectiologie/procalcitonine-antibiotiques
- http://www.bichat-larib.com/publications.documents/3490_101022-THESE-RODA.pdf
- http://www.infectiologie.com/site/medias/JNI/JNI13/2013-JNI-planATB_C.Rabaud.pdf
AXE 2 : 1er recours
Devant une cytolyse hépatique de découverte fortuite quelle est la conduite à tenir :
Eliminer une hépatite virale:VHA VHB VHC VHE par les sérologies, penser également à
l'EBV CMV, et HSV ou virus tropicaux ( fièvre jaune, dengue, flavivirus, togavirus,
filovirus, bunyavirus, arenavirus)
Eliminer une hémochromatose (peu probable dans ce contexte aigu) : dosage de la
ferritinémie
Effectuer une enquête étiologique : introduction d'un nouveau TTT
Dans un contexte de fièvre au retour de pays étranger toujours éliminer un paludisme par un
frottis goutte épaisse
En dernier lieu il convient d'éliminer une hépatite auto-immune et dans ce cas d'adresser au
spécialiste
Cependant dans notre cas le patient était totalement asymptomatique en dehors de sa
lombosciatique et de sa dermohypodermite du bras gauche. Le reste du bilan était normal en dehors
de la cytolyse nous avons donc conclus à une hépatite médicamenteuse
En cas de suspicion d'hépatite médicamenteuse, il faut :
- effectuer un interrogatoire précis et revoir la chronologie.
éliminer les autres causes principales d'hépatite (virale, alcoolique, cardiaque)
rechercher des hépatopathies précédentes ou des manifestations d'hypersensibilité)
A noter : site HEPATOX recensant les médicaments hépatotoxiques et avec lien de déclaration
pharmacovigilance.
En cas d’hépatite médicamenteuse, il faut :
– arrêter le médicament en cause
– déclarer le cas au centre de pharmacovigilance
– remettre au patient une attestation écrite de l’hépatite médicamenteuse – lui remettre la liste de tous les médicaments proscrits car contenant le produit responsable
– lui remettre une ordonnance pour un produit de substitution n’appartenant pas à la même famille chimique et donc peu susceptible de réaction croisée.
Dans notre cas, nous avons arrêter le paracétamol et les AINS et l'augmentin. En
l'occurrence il s'avérait difficile de soulager notre patient qui était très douloureux : nous avons donc
introduit un traitement à base de morphiniques pour substituer. Pour l'augmentin nous étions à 7
jours de TTT et devant la décroissance du syndrome inflammatoire et l'amélioration clinique nous
avons également préféré arrêter l'antibiotique.
Bibliographie :
Conduite à tenir devant une élévation modérée et fluctuante des transaminases : Dr J .
BOURSIER service HGE CHU Angers
Les hépatites aiguës en milieu tropical : Dr Y. HANSMANN
Hépatites médicamenteuse : Dr SOGNI servie HGE CHU Cochin
http://umvf.univ-nantes.fr/hepato-gastro-enterologie/enseignement/item83/site/html/7.html
http://www.prescrire.org/Fr/101/325/47331/0/PositionDetails.aspx
http://www.snfge.org/content/foie-et-medicaments-hepatite-medicamenteuse
AXE 3 : coordination des soins/professionnalisme
Dans notre cas le patient a consulté un vendredi et réalisé son bilan biologique dans l'aprèsmidi. Les résultats n'ont été disponibles que le samedi matin. Nous ne consultons pas le we et le
lundi était férié (14 juillet). Ma praticienne a essayé tout de même de contacter le patient durant le
we mais celui ci n'a pas répondu il a donc continué pendant 4 jours à prendre les médicaments
potentiellement hépatotoxiques.
De plus lors de ma première consultation j'ai essayé de joindre plusieurs services
d'infectiologie de Paris sans succès pour finir par joindre l'institut pasteur d'où l'intérêt je pense
d'avoir un bon réseau en médecine générale permettant une meilleure prise en charge. Quels sont les
moyens à la disposition du médecin généraliste afin d'étayer son réseau et de trouver facilement les
bons interlocuteurs ?
Pour la première question je pense qu'un dossier médical bien tenu avec les coordonnées
précises du patient est important. De plus j'aurais peut-être dû plus insister auprès du patient sur le
fait qu'il aurait dû se tenir à disposition en cas de problèmes graves découverts à le prise de sang.
Cette problématique montre bien à quel point un médecin est responsable de ses patients et
dépendant de son cabinet à chaque instant. En effet même le we hors période de consultation le
médecin est en devoir de regarder les examens complémentaires et de prévenir à tout moments ses
patients. Etre médecin généraliste est donc une responsabilité de chaque instant.
Pour la coordination des soins, le médecin généraliste est le pivot du parcours et du réseau
de soins cependant il n'est pas toujours évident de communiquer entre les divers intervenants de ce
parcours. Il existe les réseaux de santé formels et ceux informels que le médecin généraliste aura
créer au fur et à mesure de sa carrière. Pour améliorer ses rapports au sein de son réseau ceux ci
doivent être baser sur le partage et l'échange d'informations à propos du patient. Le fait d'avoir une
secrétaire améliorerait le suivi des patients et la communication entre les différents intervenants.
Parmi les moyens de communication le mail serait le plus rapide et le plus pratique ( tout en
utilisant une messagerie sécurisée), le téléphone, le fax et enfin le courrier sont les autres moyens
nécessaires. Le respect mutuel, le partage des pouvoirs permettent l'instauration d'un climat de
confiance.
Les rencontres « Prescrire » propose des séminaire de formation à l'amélioration de la
communication et du parcours de soins du patient.
Bibliographie :
-
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_reseaux_de_sante-2.pdf
http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/767/fichier_hbinard_these109be.pdf
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_methodo_tome1_21072010_2010-09-03_14-0715_44.pdf
https://www.uclouvain.be/cps/ucl/doc/reso/documents/dos14.PDF