Réservation roulage DAFY MOTO

DAFY MOTO
SARL CRM MOTO
ZA Bel Air
Rue Saint Christophe
12000 RODEZ
[email protected]
Tél. 05 65 78 64 47
Tél. 05 65 71 89 73
NOM :………………………………………………Prénom ………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………………
Email : ……………………………………………………..
Téléphone : ……………………..
Fax : …………………………….
Personne à contacter en cas d’accident : ………………………… Tél. : …………………………...
N° Licence : …………………… Permis n° : ……………………..
Marque moto : …………… Modèle : …………
C.A.S.M. : …………………
Cylindrée : …………….Année : …………….
Penser à joindre à votre envoi les photocopies de votre assurance moto ou de votre licence, et du
permis de conduire.
Catégorie :
niveau 1
pas ou peu d’expérience
sur circuit
COCHER
DATE
niveau 2
expérience
sur circuit
DATES
D
S
D
S
D
D
niveau 3
confirmé
MOTOS
PAR
SESSION
NOMBRE
NIVEAU
NOMBRE
SESSION
TARIF
JOURNEE
30
30
30
30
30
30
3
3
3
3
3
3
7x20 mn
7x20 mn
7x20 mn
7x20 mn
7x20 mn
7x20 mn
85 €
85 €
85 €
85 €
85 €
85 €
29/06/08
26/07/08
27/07/08
20/09/08
12/10/2008
26/10/2008
Etablir un chèque par journée de roulage.
Le mauvais temps, les intempéries ne donnent lieu à aucun remboursement.
Aucun remboursement ne sera effectué en cas de désistement quel que soit le motif.
L’inscription sera prise en compte uniquement à réception du bulletin d’inscription +
conditions générales accompagnés du règlement total de la journée par chèque libellé à
l’ordre de DAFY MOTO. Pour toute inscription, le(s) chèque(s) est (sont) encaissé(s) une
semaine avant la journée du roulage.
Dans le cadre de la journée du
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………………………… , sur le circuit d’ALBI
Je soussigné(e) M ………………………….
demeurant à ……………………………
Dégage le circuit et Dafy Moto Rodez de toute responsabilité au cas où je causerais par mon comportement,
volontairement ou involontairement, de manière directe ou indirecte, un dommage, quel qu’il soit, à un tiers,
un usager, un salarié du circuit, ou à moi-même durant ma présence dans l’enceinte du circuit.
Le pilote devra, pour des raisons de sécurité, avoir les équipements suivants :
- casque homologué,
- veste et pantalon cuir (combinaison 1 ou 2 pièces recommandée),
- gants et bottes de moto,
- protection dorsale homologuée.
Tout véhicule ne répondant pas au niveau sonore indiqué sur la carte grise ne sera pas admis sur la piste.
Je déclare également :
- être en bonne santé,
- n’être sous l’effet d’aucun traitement médicamenteux ou autre, de nature à altérer mes facultés au
cours de ma présence dans l’enceinte du circuit,
- avoir la pleine possession de mes facultés physiques et mentales,
- plus généralement ne faire l’objet d’aucune incapacité permanente ou provisoire contradictoire avec
la pratique de la conduite sur circuit,
- être titulaire du permis de conduire correspondant au type de véhicule utilisé ou d’un Certificat
d’Aptitude au Sport Motocycliste (CASM) ou licence.
- Avoir pleine et entière conscience des risques liés au pilotage sur circuit fermé.
Je renonce d’ores et déjà à engager toutes actions judiciaires à l’encontre du circuit et de Dafy Moto Rodez
dès lors que :
- je serais victime d’un accident dans l’enceinte du circuit,
- ma responsabilité serait engagée par une personne morale ou physique à la suite d’un dommage,
dont je serais à l’origine à l’occasion de ma présence dans l’enceinte du circuit.
Je m’engage à régler au circuit, sur place lors de ma présence dans l’enceinte du circuit, toute facture que me
sera présentée et qui portera sur des dommages que j’aurais causés aux infrastructures et biens mobiliers
utilisés par le circuit.
Je m’engage enfin à quitter immédiatement l’enceinte du circuit dès lors que je manquerais aux obligations
figurant dans le règlement du circuit.
L’organisateur ne peut être tenu responsable des accidents dont pourraient être victimes les pilotes ou
accompagnateurs (tant au niveau corporel que matériel) et des vols qui surviendraient pendant la
manifestation.
L’organisateur se réserve le droit d’exclure tout pilote ne respectant pas les règles de sécurité (sans
remboursement de sa journée) ou d’imposer à un participant de changer de niveau.
DATE
NOM
………../………./2008
……………………
Prénom
…………………………….
Signature obligatoire
(avec mention « lu et approuvé »)