DOJO DE LA MOINE MONTIGNE SUR MOINE INSCRIPTION

DOJO DE LA MOINE
MONTIGNE SUR MOINE
INSCRIPTION RENSEIGNEMENTS
NOM : …………………………………………… PRENOM :
………………………………………….
DATE de NAISSANCE : ………………………………………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………
VILLE : ……………………………………………………………
TELEPHONE : ……………………………………. EMAIL :
………………………………………………………………………
DATE D’INSCRIPTION : ……………………………….. DATE REGLEMENT :
………..............................
CHEQUE
ESPECES
MONSIEUR OU MADAME
DONNE POUVOIR AUX DIRIGEANTS DU JUDO DE LA MOINE POUR
PRENDRE TOUTES LES DECISIONS D’ORDRE MEDICAL EN CAS
D’URGENCE.
MEDECIN DE FAMILLE
CERTIFICAT MEDICAL
OUI
NON
SIGNATURE :
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MONTIGNE SUR MOINE
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NOM : …………………………………………… PRENOM :
………………………………………….
DATE de NAISSANCE : ………………………………………………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………
VILLE : ……………………………………………………………
TELEPHONE : ……………………………………. EMAIL :
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………..............................
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MONSIEUR OU MADAME
DONNE POUVOIR AUX DIRIGEANTS DU JUDO DE LA MOINE POUR
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OUI
NON