Travel Clinic CHIREC

Questionnaire
Vi g nette
Travel Clinic CHIREC
Madam e, M o n sieu r,

Af in de n o u s a id er à p ré p a rer a u m i eu x vo tre p rocha i n
voyage , n o u s vo u s p r i o n s d e b i en vo u l o i r co m p l éter ce
question n a ire.


Clin iq u e d u Parc Léop old
H ôp ital d e Brain e- l' A lleu d - Wate r l o o
City Clin ic Lou ise
PAT I E N T
V O T R E É TAT D E S A N T É
A l l ergi e à d e s m é d i ca m ent s , d es va c c i n s , a u x o e u fs ?
 O u i L e s q u el l es ?  No n
Nom: M a l a d i e s c h ro n i q u es : Tra i te m ent h a b i t u el : Prénom: A dresse: Êtes -vo u s en c e i nte o u e nv i s a gez-vo u s u n e g ro s s es s e
b i entô t ?
 Oui
 No n
CP: V i l l e: Êtes -vo u s en t ra i n d ’a l l a i ter ?
 Oui
 No n
Date de nai ssance : /
/
 Mme
 Ml l e
 Mr
V O T R E V O YA G E
V O S V A C C I N AT I O N S
Quand partez-vo us ? Avez-vo u s été va c c i n é co nt re :
Combie n de temps re sterez -vou s à l ' étra n ger ?  Téta n o s
 jamais
De quel ty pe de voyage s ' a g i t-i l ?  Dip hté r ie
 jamais





To uri sme (voyage orga n i s é, h ôtel s confor ta b l es )
Affai re (sé jo ur dan s u n h ôtel confor ta b l e, p a s
d ’excursi o n aventu reu se) Ave nture (excursi on s d e p l u s i eu rs jou rs d a n s d es
co ndi ti o ns d’hygi èn e d i ff i c i l es , conta c ts avec l a
po pul ati o n l o cal e, p rati q u e d e sp or ts à r i sq u e)
Stage pro fe ssi o nn el (s éjou r d e l on g u e d u rée, coo p érat i o n a u dével o ppe me nt)
Autres : 
< 10 ans

> 10 ans

< 10 ans

> 10 ans

Po lio myé lite

jamais

< 10 ans

> 10 ans

Ro u ge o le

jamais

1 injection

2 inject ions

Mé n in go co q u e

jamais

< 3 ans

> 3 ans

H é p at ite A

jamais

1 injection



H é p at ite B
Fièv re ja u n e


jamais
jamais


1 injection
< 10 ans


2 inject ions
( date:
/
/
)
3 inject ions
( date:
/
/
)
> 10 ans
Dans quel (s) pays pa rtez -vou s ?  Fi èv re t y phoï de
 jamais  < 3 a n s
 > 3
Voyagerez-vo us :
Va c c i n s a d m i n i st rés ( rés e r vé a u m éd e c i n va c c i n ate u r ) :
 Seul  Sta m a r i l  Typ h i m  Tet rava c

 En fa m i l l e  H av r i x
 Revax i s  Fs m e

 En gro upe
 Po l i o  M en c evax  Twi n r i x 
Prévoyez-vo us des acti vi tés s p or ti ves ?
 Ix i a ro  Oui Lesquel l e s ?  No n
V O T R E M É D E C I N T R A I TA N T
Nom : Prénom : A dresse: CP : V i l l e : ospital Group
CHIREC Hospital Group
www.chirec.be
ans
Rage
Engerix
Tedivax