Ds/ Kit L`emboîture à ischion intégré Partie 1

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Collection Kit de formation
L’emboîture à ischion intégré
Partie 1 - Éléments de
compréhension et cadres
Direction des Ressources Techniques
Juillet 2011
Ds/ K it 01
Auteur
Frédéric Joyeux
Domaine Services de Réadaptation
Contributeur
Isabelle Urseau
Edition
Handicap International
Direction des Ressources Techniques
14, avenue Berthelot
69361 Lyon cedex 07
France
Édition, relecture et correction
Stéphanie Deygas
Pôle Management des Connaissances
Publications Professionnelles
Crédit photographique (couverture)
© Human Study
1
SOMMAIRE
I. AVANT-PROPOS ................................................................................ 3
II. ÉLÉMENTS DE COMPREHENSION .................................................... 4
1. Emboîture quadrangulaire ............................................................ 4
2. Emboîture à ischion intégré ..........................................................6
a) Avant-propos ............................................................................................................6
b) Contrôle et stabilité médio-latérale.....................................................................7
c) Contrôle et stabilité antéro-postérieure.............................................................8
d) Description de l’emboîture selon la législation française (LPPR)..................8
e) Les principales indications pour l’emboîture à ischion intégré......................8
III. CADRES ET RECOMMANDATIONS ................................................. 10
1. Avant-propos ............................................................................... 10
2. Cadre stratégique ....................................................................... 10
3. Cadre technologique ................................................................... 10
4. Cadre sur les interfaces (manchons) ........................................... 11
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................. 12
2
I. AVANT-PROPOS
En Europe, l’emboîture à ischion intégré est considérée de nos jours comme une
alternative à l’emboîture quadrangulaire, et tend à se généraliser.
Dans nos écoles, le concept de l’emboîture quadrangulaire n’est pratiquement plus
enseigné.
Plusieurs études montrent les points positifs de l’emboîture à ischion intégré,
notamment l’étude de R. S. Gailey1 a démontrée que la marche à vitesse normale d’une
personne amputée fémorale, appareillée avec une emboîture à ischion intégré, dépensait
moins d’énergie qu’une personne amputée utilisant une emboîture quadrangulaire.
Enfin, d’une façon empirique, de nombreux témoignages de patients tendent à
montrer que l’emboîture à ischion intégré serait plus confortable, permettrait un
meilleur contrôle de la prothèse et de meilleures amplitudes articulaires.
Ce document ne cherche pas à opposer ces deux concepts et imposer l’emboîture
à ischion intégré, il cherche plutôt à inciter nos collègues Prothésistes-Orthésistes à
développer également sur nos projets, ainsi que dans les formations, cette forme
d’emboîture. Chaque applicateur devrait avoir le choix, dans sa pratique, de proposer à
son patient l’un ou l’autre concept2.
Les faits nous montrent que ce concept d’emboîture à ischion intégré est très peu
utilisé sur nos projets et chez nos partenaires, même s’il est vrai que des initiatives
existent (Balkans, Sierra Léone, Cambodge) mais qui restent encore très modestes.
1
R.S. Gailey, D. Lawrence, C. Burditt, P. Spyropoulos, C. Newell, M.S. Nash. The CAT-CAM socket
and quadrilateral socket: a comparaison of energy cost during ambulation, in
Prosthetics and Orthotics International, 1993, n°17, p. 95-100
2
Michael Schuch, CPO ; and Charles H. Prithman, CPO. Current Transfemoral Sockets, In
Clinical Orthopaedics and related research, n°361, p. 48-54
3
II. ÉLÉMENTS DE COMPREHENSION
1. Emboîture quadrangulaire
L’emboîture quadrangulaire est constituée de quatre murs.
 Sur le mur postérieur, se situe la tablette ischiatique sur laquelle repose
l’ischion.
 Le mur antérieur est une zone de contre-appui (au niveau du triangle de
Scarpa), en regard de la tablette ischiatique ; il maintient l’ischion sur la
tablette.
 Le mur interne est un dégagement périnéal ; il évite un appui qui serait
douloureux au niveau de la branche ischio-pubienne. Il permet le passage de la
corde des adducteurs.
 Le mur externe permet une certaine stabilité latérale (plus le moignon sera
court, plus le mur externe aura sa découpe au-dessus du trochanter).
D’après John Sabolich, l’emboîture quadrangulaire pose de sérieux problèmes
d’ordre biomécanique. En effet, en raison de la forme quadrangulaire, la stabilité frontale
ne permet pas un verrouillage osseux (bone lock), ni un système de force prévenant la
dérive du fémur et de l’ischion se comportant comme un point d’appui permettant au
bassin de tourner et au fémur de dériver en abduction.3
En 1974, Ivan A. Long met en évidence, grâce à une étude sur 100 patients
amputés fémoraux, l’abduction du fémur en raison de la forme quadrangulaire et de
l’instabilité latérale de l’emboîture dans la phase d’appui : l’ischion repose en effet sur
une tablette horizontale qui ne permet de stopper ce mouvement4.
 En effet, le principal problème qui se pose concerne le contrôle de la prothèse, et
principalement la stabilisation du patient dans le plan frontal. En effet, la plupart
des amputés fémoraux appareillés en quadrangulaire acquièrent une marche en
inclinaison latérale (côté amputé) du tronc. Cette inclinaison permet d’amener le
poids du corps à l’aplomb de la prothèse. Le patient marche avec la jambe en
abduction. Cette attitude s’explique par la forme quadrangulaire avec un espace
médio-latéral important. Par conséquent, le fémur a tendance à se positionner en
abduction, de par la contraction des abducteurs. Il vient s’appuyer sur le mur
externe (douleur distale du fémur), occasionnant une abduction de l’emboîture
que l’ischion ne peut maintenir lors de la phase d’appui. Ainsi, cet ensemble de
facteurs entraînera cette inclinaison latérale du tronc précédemment citée.
3
John Sabolich. Contoured Adducted Trochanteric-Controlled Alignment Method (CATCAM): Introduction and Basic Principles: http://www.oandplibrary.org/cpo/1985_04_015.asp
4
Ivan A Long. Normal Shape-Normal Alignment (NSNA) Above-Knee Prosthesis:
http://www.oandplibrary.org/cpo/pdf/1985_04_009.pdf
4
 Lors de l’attaque du talon, le poids du corps va passer sur la prothèse. De ce fait,
la réaction au sol est mécaniquement la plus importante. Le rôle de la tablette
ischiatique serait de supporter cette masse en dynamique durant cette période.
En définitive, il n’en est rien, car la flexion de la hanche éloigne la tablette
ischiatique de l’ischion.
 Lors de l’appui unipodal, on peut considérer que la tablette ischiatique joue son
rôle de soutien. Cependant, un appui prolongé et cyclique au niveau de l’ischion
entraîne parfois une gêne, voire une douleur due à l’altération cutanée.
 Le pas postérieur (la hanche étant en extension) va entraîner un hyper-appui
souvent douloureux au niveau de la tablette ischiatique. De ce fait, le moignon
aura tendance à se déchausser.
Un autre problème, d’ordre physiologique plus que biomécanique, est la présence
du contre-appui au niveau du mur antérieur, qui se situe dans le triangle de Scarpa
(paquet vasculo-nerveux avec le nerf fémoral et l’artère fémorale). Par conséquent,
lorsqu’on est face à un amputé d’origine cardio-vasculaire, il n’est pas recommandé de
faire un contre-appui à ce niveau. Un pontage dans cette zone rend le contre-appui très
délicat du point de vue de la vascularisation du moignon.
Suite à ces diverses constatations, des recherches ont été effectuées afin de
résoudre ces problèmes.
5
2. Emboîture à ischion intégré
a) Avant-propos
Les évolutions portent essentiellement sur l’inclinaison de la tablette vers
l’intérieur de l’emboîture. La tubérosité ischiatique et une partie de la branche ischiopubienne se trouvent dans l’emboîture permettant un verrouillage (bone lock). J.
Sabolich et son équipe ont commencé par fermer le diamètre médio-latéral pour tenter
de forcer le fémur en adduction, et par ouvrir le diamètre antéro-postérieur, ceci afin de
diminuer la pression sur les structures neurovasculaires du triangle de Scarpa, et
compenser la réduction du diamètre médio-latéral.
C’est ainsi que sont apparus les principes de base de l’emboîture à ischion intégré avec :
 le maintien du fémur en adduction,
 un ischion intégré à l’emboîture,
 le recouvrement du grand trochanter,
 le recouvrement des masses fessières, avec une dimension antéro-postérieure
accrue et la disparition du contre-appui au niveau du triangle de Scarpa.
La réflexion sur ce concept a débuté dans les années 60 aux USA. Le concept le plus
connu en France est celui de la CAT-CAM conçu par M. John Sabolich.
Plusieurs noms anglo-saxons peuvent être utilisés pour définir les concepts de
base, mais ils sont regroupés sous le nom de « Ischial-Ramal Containment Socket »,
traduit en français par « Emboîture à Ischion Intégré ».
Les autres concepts anglo-saxons similaires sont :
• NSNA (Normal Shape and Normal Alignment Socket),
• Narrow M-L socket,
• Shamp.
En 1987, l’ISPO a organisé un atelier de travail pour évaluer les différents
concepts et définir les principes de base afin de :
• développer une approche commune concernant la forme et l’alignement,
• formuler des recommandations pour les recherches futures5.
J. Sabolich, précurseur de l’emboîture CAT-CAM, a considéré plusieurs étapes :
 Le maintien du fémur en adduction a été obtenu en collant des cales au niveau
interne et externe de l’emboîture.
 Dans le même temps, il y avait augmentation du diamètre antéro-postérieur de
l’emboîture. Cette modification permettait de diminuer la pression au niveau du
triangle de Scarpa, et de conserver le périmètre d’origine qui était diminué par
l’apport des cales. On peut remarquer que cette évolution va à l’encontre de la
théorie quadrangulaire pour laquelle on préconise une forte réduction du
diamètre antéro-postérieur.
Les différentes modifications précédemment décrites ont amené à une nouvelle
forme totalement inverse de la forme quadrangulaire.
5
Charles H. Prithman. Workshop on Teaching Materials for Above-Knee Socket Varients:
http://www.oandp.org/jpo/library/1989_01_050.asp
6
On peut juger du déplacement du grand trochanter prenant une place plus
externe, et des modifications des diamètres médios-latéraux et diamètres antéropostérieurs, ainsi que de la présence de la gouttière fémorale (OKC Femoral Channel :
Oklahoma City Channel). Le fémur, qui présente un angle naturel d'adduction de huit à
douze degrés, est stabilisé dans cette position par un façonnage de la paroi latérale, qui
moule intimement le contour du grand trochanter et épaule le fémur sur toute la
longueur de la gouttière fémorale6. Ces deux caractéristiques d'englobement de l'ischion
et de façonnage de la paroi latérale procurent une plus grande stabilité médio-latérale,
car elles assurent un verrouillage osseux (bony-lock).
Le principe de l’emboîture à ischion intégré a deux objectifs :
 Le maintien du fémur en adduction, d’où un contrôle et une stabilité médiolatérale,
 L’amélioration de la stabilité antéro-postérieure.
b) Contrôle et stabilité médio-latérale
On peut assimiler cela à des forces d’action et de réaction. Par conséquent, la
tubérosité ischiatique et la branche ischio-pubienne étant intégrées dans l’emboîture,
celles-ci peuvent occasionner des forces de réaction s’opposant aux forces dues au
déplacement du fémur. De cette manière est réalisé un « verrouillage ».
Ainsi, le contre-appui réalisé sur la partie trochantérienne et sub-trochantérienne
permet de maintenir la tubérosité ischiatique dans la zone postéro-interne ; l’ischion ne
peut ainsi pas glisser latéralement, ce qui est le cas dans l’emboîture quadrangulaire.
6
Dr. Marie-Noëlle Cailleux. Amputation de cuisse chez l’adulte actif : plaidoyer pour le
CAT-CAM, p. 116.
7
c) Contrôle et stabilité antéro-postérieure
Les muscles intervenant le plus souvent seront, lors d’une amputation fémorale,
les fléchisseurs (MF) et les extenseurs (ME) de la hanche. Ils évoluent donc dans un plan
antéro-postérieur, et varient suivant la phase du pas considéré.
Par conséquent, les muscles MF et ME, qui étaient comprimés dans l’emboîture
quadrangulaire, vont globuliser rapidement et solidariser l’emboîture au moignon grâce
à l’augmentation du diamètre antéro-postérieur. Par ces contractions musculaires, il y
aura une diminution des poches d’air, auparavant provoquées par l’écrasement des
masses musculaires et qui occasionnaient des « cheminées » d’évacuation. Ainsi, le
diamètre antéro-postérieur de l’emboîture à ischion intégré permettra de favoriser le
développement des masses musculaires, ainsi que d’activer leur puissance.
De plus, l’ischion et la branche ischio-pubienne étant dans l’emboîture, ils
procurent un accrochage postérieur permettant la stabilité antéro-postérieure lors de
l’attaque du talon, et l’ischion ne glisse pas dans le plan antéro-postérieur, comme
c’était le cas au niveau de la tablette ischiatique de l’emboîture quadrangulaire.
d) Description de l’emboîture selon la législation française
(LPPR)
« Double emboîture de contact à ischion intégré (AI3Z003) comportant une
emboîture souple transparente ou translucide et une emboîture rigide avec structure en
composite de carbone. »
Les emboîtures de contact à ischion intégré de forme ovalaire au niveau du collet
d'emboîture, avec grand axe antéro-postérieur, intègrent l'ischion dans l'emboîture en
créant une logette interne et concave en regard de celui-ci.
Le bord interne de l'emboîture épouse la branche ischio-pubienne, et l'orientation
de l'emboîture dans le plan frontal se rapproche le plus possible en adduction de l'axe du
fémur controlatéral. Le bord externe de l'emboîture suit le galbe du grand trochanter, et
repousse le fémur en adduction dans sa partie moyenne.
La bonne adaptation de l'emboîture réalise un contact total avec le moignon, et
empêche tout mouvement de translation latérale de dedans en dehors lors de l'appui
monopodal.
L'adaptation de cette emboîture est réalisée avec une ou plusieurs emboîtures
d'essai transparente(s) ou translucide(s) respectant les principes ci-dessus énoncés.
e)
intégré
Les
principales
indications
pour
l’emboîture
à
ischion
Il n’y a pas de contre-indications spécifiques pour aucune des deux formes d’emboîture7.
 En Europe, l’emboîture à ischion intégré est proposée presque systématiquement
à tous les amputés trans-fémoraux. Cependant, certains professionnels
7
Michael Schuch, CPO; Charles H. Prithman, CPO. Current Transfemoral Sockets, In Clinical
Orthopaedics and related research, n°361, p. 48-54
8
préconisent de ne pas changer une emboîture quadrangulaire réussie par une
emboîture à ischion intégré.
Sont concernés par cette emboîture : les patient actifs, très actifs jusqu’à
sportifs.
On obtient par ailleurs de meilleurs résultats sur des moignons courts, charnus et
instables.
 L’emboîture quadrangulaire est principalement réservée :
• aux patients gériatriques,
• aux patients ayant les muscles adducteurs préservés.
On obtient par ailleurs de meilleurs résultats sur les moignons longs.
Il n’y a pas de consensus pour l’appareillage des amputations bilatérales.
L’expérience de certains professionnels montre par ailleurs que l’emboîture à
ischion intégré est difficile à obtenir chez la femme amputée pour des raisons
anatomiques8. En effet, le bassin de la femme est plus large et plus plat que celui de
l'homme : la différence de hauteur entre le pubis et la tubérosité ischiatique est moins
grande et la branche ischio-pubienne monte de la tubérosité vers la symphyse pubienne,
selon un angle plus plat. Il sera donc plus complexe de réaliser un emboîtement « juste »
de l'ischion chez les patients de sexe féminin.
8
Dr. Marie-Noëlle Cailleux. Amputation de cuisse chez l’adulte actif : plaidoyer pour le
CAT-CAM, p. 113.
9
III. CADRES ET RECOMMANDATIONS
1. Avant-propos
Depuis plus de 25 ans, les matériaux utilisés ont considérablement évolués dans
les projets d’appareillage que nous soutenons. Nous sommes passés de la prothèse
artisanale sculptée dans du bois ou façonnée à partir d’une douille d’obus, à la prothèse
sur mesure en cuir/acier, aux thermoplastiques et aux thermodurcissables.
Dans le même temps, nos pratiques n’ont en revanche pas trop évoluées. En
effet, dans la plupart des pays, on propose toujours des prothèses dites
conventionnelles, avec parfois un contact partiel avec une suspension par baudrier, ou
par l’intermédiaire d’une bretelle. L’emboîture quadrangulaire est quasiment
systématiquement proposée.
L’emboîture à ischion intégré offre de nombreux avantages en comparaison de
l’emboîture quadrangulaire et devrait à l’avenir être de plus en plus proposée.
Cela implique du personnel expatrié formé à cette technique, et la mise en place
de formations au bénéfice des orthoprothésistes locaux. Le développement de ce
concept passe également par la création de modules spécifiques dans les formations
initiales ou continues que nous appuyons (écoles de Lomé, de Bucarest, de Solo), aussi
bien sur les aspects cliniques et théoriques que pratiques.
2. Cadre stratégique
 Handicap International développe dans la mesure du possible l’emboîture de
contact à ischion intégré sur ses projets d’appareillage et de formation
professionnelle,
 Handicap International met à disposition de ses équipes des documents de
référence sur l’emboîture contact à ischion intégré,
 Handicap International s’assure que les collaborateurs orthoprothésistes
expatriés sont formés à ce concept.
3. Cadre technologique
Dans la plupart des pays dans lesquels Handicap International intervient, il n’est
pas possible de respecter les protocoles développés dans les pays européens, pour des
questions principalement de coût. Cela concerne notamment la réalisation de plusieurs
emboîtures d’essai transparentes rigides, l’emboîture définitive en carbone, l’utilisation
d’une interface en silicone ou copolymère.
C’est pourquoi nous essayons de proposer l’utilisation des thermoplastiques (plus
particulièrement du polypropylène) pour la fabrication de l’emboîture d’essai et
l’emboîture définitive, et sans proposer de manchon de façon systématique.
Dans ce cadre minimum, il faut retenir deux points essentiels :
10
 Proposer systématiquement (sauf contre-indication) des emboîtures à contact
total,
 Ne jamais utiliser si possible un thermoplastique ayant du retrait au
refroidissement. En effet, il faudrait alors en tenir compte (entre 3% à 20% de
retrait selon les matériaux) lors de la rectification et des réductions préconisées
pour le serrage de l’emboîture.
Ainsi, il est conseillé de privilégier :
 la fabrication d’une emboîture d’essai minimum en matériaux si possible
transparents ou translucides (exemple : copolymère rigide), ou sinon en
polypropylène (dans tous les cas, ne pas utiliser des matériaux ayant du retrait),
 la fabrication par emboutissage profond sous vide dans le cas d’utilisation de
thermoplastiques : si cette technique n’est pas possible, alors utiliser la
technique d’enveloppement sous vide.
Par ailleurs, ne sont pas indispensables :
 l’emboîture souple,
 l’utilisation de carbone : l’emboîture définitive sera plutôt en résine, ou sinon en
polypropylène (dans tous les cas, ne pas utiliser des matériaux ayant du retrait).
4. Cadre sur les interfaces (manchons)
En raison de leurs coûts, les interfaces standards du commerce en silicone,
polyuréthane et copolymère ne doivent pas être proposées systématiquement.
Le Domaine Services de Réadaptation encourage la fabrication sur mesure de
manchons en gel de silicone (ou autres) sur moulage.
Nous encourageons cependant les essais techniques et cliniques pour développer
des solutions appropriées pour la confection de ces manchons.
Enfin, l’utilisation de silicone à base de sel d’étain est strictem ent interdite,
car il peut être toxique et n’est pas hypoallergénique.
11
BIBLIOGRAPHIE
Gailey RS, Lawrence D, Burditt C, Spyropoulos P, Newell C, Nash MS. The CAT-CAM
socket and quadrilateral socket: a com parison of energy cost during
am bulation, in Prosthetics and Orthotics International, 1993, Vol.17, n°2, p. 95-100.
http://www.oandplibrary.org/poi/pdf/1993_02_095.pdf
Lee VS, Solomonidis SE, Spence WD. Stum p-socket interface pressure as an aid
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Engineering in Medicine, 1997, Vol.211, n°2, p. 167-180
http://pih.sagepub.com/content/211/2/167.full.pdf+html
Mitchell CA, Versluis TL. Managem ent of an above-knee am putee with com plex
m edical problem s using the CAT-CAM prosthesis, in Physical Therapy, 1990,
Vol.70, n°6, p. 389-393
http://ptjournal.apta.org/content/70/6/389.full.pdf+html
Pritham CH. Biom echanics and shape of the above-knee socket considered in
light of the ischial containm ent concept, in Prosthetics and Orthotics
International, 1990, Vol.14, n°1, p. 9-21
http://www.oandplibrary.org/poi/pdf/1990_01_009.pdf
Schuch CM, Pritham CH. Current transfem oral sockets, in Clinical Orthopaedics
and Related Research, 1999, n°361, p. 48-54
Trieb K, Lang T, Stulnig T, Kickinger W. Silicone soft socket system : its effect on
the rehabilitation of geriatric patients with transfem oral am putations , in
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1999, Vol.80, n°5, p. 522-525
12