Baseball Dieppe Inc – Formulaire d`inscription 2016

Baseball Dieppe Inc – Formulaire d’inscription 2016
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C.P. 27062, Dieppe, N.-B. E1A 6V3
Les frais d’inscription pour 2016 sont : 1er joueur 145$, 2 joueurs d’une même famille 240$ et maximum par famille 315$
Les frais incluent le montant suivant (par joueur): 25$ pour les billets de BNB
Un frais de retard de 20$ sera ajouté aux inscriptions reçues après le 9 avril 2016.
Aucun remboursement après le 22 mai 2016. Veuillez svp voir notre politique de remboursement au
www.baseballdieppe.com
RENSEIGNEMENTS DU JOUEUR
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
Sexe
Jour ________ Mois _________ Année _________
M
F
Téléphone primaire
Numéro d’assurance-maladie
Adresse postale/numéro et rue
Ville
Province
Code postal
Language
F ____ A _____
Bil _____
RENSEIGNEMENTS DES PARENTS/TUTEURS (SVP INSCRIRE LES COURRIELS DES DEUX PARENTS)
Nom
Lien de parenté
Téléphone (résidence):
1
Courriel (imprimer clairement)
Cellulaire :
Nom
Lien de parenté
Nom
Lien de parenté
Téléphone (résidence):
2
Courriel (imprimer clairement)
Cellulaire :
Téléphone (résidence):
3
Courriel (imprimer clairement)
Cellulaire :
PARENT/TUTEUR BÉNÉVOLE
Veuillez indiquer si vous êtes intéressés à être bénévole, par contre, les arbitres sont payés.
Entraineur
Entraineur-adjoint
Arbitre
Nom
# PNCE
Expérience
NIVEAU
Rally Cap (2009-10-11) 
Grand Chelem (2007-08) 
11U - Moustique (2005-06)
13U - Peewee (2003-04) 
15U - Bantam (2001-02) 

RENSEIGNEMENTS DE PAIEMENTS – L’USAGE DU BUREAU SEULEMENT
Montant reçu inclu:
Frais d’inscription (voir ci-dessus)
Billets BNB (25$)
Essais compétitif (20$)
Montant reçu



Numéro du reçu
Mode de paiement
Comptant 
Chèque

Frères/soeurs inscrits? Niveau
Renonciation de responsabilité
Je, soussigné, consens à ce que mon enfant soit participant avec Baseball Dieppe Inc jusqu’à ce que mon désaccord soit soumis en écrit à Baseball Dieppe Inc.
Par la présente, je renonce pour toujours à toutes poursuites contre Baseball Dieppe Inc., ses bénévoles et employés, ainsi que toutes autres personnes reliées ou faisant
partie de l’Association susmentionnée en ce qui concerne toute blessure ou mortalité, perte ou dommages causés par la négligence qui pourrait résulter des activités ou du
fonctionnement de Baseball Dieppe Inc.
Je consens par la présente à ce que les photos de mon enfant pourraient être utilisées sur le site web ou les documentations de Baseball Dieppe Inc.
Je consens par la présente à ce que mon enfant reçoive tout traitement médical jugé nécessaire en cas de blessure, d’accident ou de maladie survenant durant
sa participation aux activités de Baseball Dieppe Inc.
Renseignements additionnels (problèmes de santé, etc.)
Signature d’un parent/tuteur
Signature d’un membre du comité à l’inscription
Date
J’ai lu et compris la politique de
remboursement (apposez vos
initiales).
**Baseball Dieppe ne peut pas garantir quelles soirées que votre enfant va jouer/pratiquer même si vous indiquez votre préférence. Il y a
toujours une possibilité que votre enfant joue des parties une soirée autre que celle de pratique et ceci dès le niveau 5-Pitch.**