20140828 inscription Loisir

Loisirs
N° licence
Photo récente à
coller ici ou
à faire parvenir
image jpg par mail :
PIECES A JOINDRE A MON DOSSIER :
□ 1 photo d’identité
□ 1 certificat médical de moins de 3 mois.
□ le règlement.
□ 2 enveloppes timbrées par famille
□ 1 chèque caution maillot de 70 € (D3- U18)
□ Lycéens copie carte M’RA
SI JE SUIS NOUVEAU AU CLUB :
□ 1 photocopie carte identité ou livret famille.
□ 1 chèque transfert/prêt si licencié
JE NE SUIS PAS NE(E) EN FRANCE :
□ demande transfert international -18ans
□ autorisation écrite parents + justif domicile
□ copie passeport ou livret de famille.
□ autorisation de transfert signée du club quitté.
Nom :…………………………………………………………..Prénom :………………………………………………
Club précédent : …………………………………………………………………………………………………………………..
oui
non
Demande* de prêt :
de transfert : oui
non
international
les-elephants@
hockey-chambery.com
Votre demande de prêt vous sera envoyée par mail et devra être retournée signée. * Le règlement du prêt ou transfert est exigible
à l’inscription par chèque séparé de la cotisation à l’ordre du SOC HOCKEY SUR GLACE.
Nom du licencié :………………………………………………………………………………………………………………...…..
Courriels: ………………………………..……@………………………………ou …………………………………………..……..…@……………..……………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
Code Postal : …………………….. Commune : ……………………………………………………………………………………………………………………
Coordonnées téléphoniques : …………………………………….. conjoint(e): …………………………………Fixe :……………………………
Nbre de personnes pratiquant le hockey sur glace dans notre club : …………… (2, 3, 4 personnes = 10 % de remise sur la cotisation uniquement)
Montant à régler :
Cotisation :
+
Licence :
+
Réduction (- 10 %)
TOTAL
=
Paiement réalisé par :
Autres renseignements :
….. chèques X ………...………..€
€
€
1 chèque prêt/transfert
€
€
€
Espèces
Virement de ………………………
…. Chèques vacances X ….….€
€
Caution maillot 70 € (D3-U18)
………. Coupons sport x ……….€
Prêt ou Transfert*
TOTAL
€
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Catégories d’âges
U7
Mini Moustique
U9
Moustiques
U11
Poussins
U13
Benjamins
U15
Minimes
U18
Cadets
D3
LOISIR
Division 3/Espoirs
Loisir
Années de
naissances
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1998-1999
(1 ) DOUBLE
€
N° CARTE M’RA
Transaction le :
€
Chèque caution maillot
€
Attestation paiement
A
S
O
N
D
F
M
A
M
J
J
le :
Cadre réservé au Club
TARIFS SAISON 2014-2015 ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Années
surclassables
137 €
147 €
177 €
217 €
257 €
250.50 €
290.50 €
300.50 €
310.50 €
307.50 €
327.50 €
327.50 €
Licences
FFHG**
33 €
33 €
33 €
33 €
33 €
69.50 €
69.50 €
69.50 €
69.50 €
72.50 €
72.50 €
72.50 €
347.50 €
72.50 €
420 €
367.50 €
227.50€
72.50 €
72.50 €
440 €
300 €
Cotisations
2009 - 2008
2006
2004
2002
2000
1997
1996 et +
1992 et +
chèques encaissables le
15 ou 30 de chaque mois
19981-1997
1993-1994-1995-1996
Total à régler
170 €
180 €
210 €
250 €
290 €
320 €
360 €
370 €
380 €
380 €
400 €
400 €
TARIFS PRETS ET
TRANSFERT
Senior
Senior féminin
U18 féminin
U18 à U22
U11 U13 U15
Loisir/U18 à seniors
U9
SANCTIONS
(pour info)
93 €
93 €
93 €
93 €
39 €
39 €
39 €
TRANSFERT
S
345 €
178 €
87 €
87 €
42 €
42 €
13 €
Hockey
majeur
110 € à
180 €
Hockey
mineur
30 € à
110 €
PRETS
SURCLASSEMENT demandé pour les joueurs de 1997 (3e année U18) - ** coût assurance compris (4€)
* Si vous bénéficiez des 10 % de remise (à partir de 2 licenciés dans le club / Sauf cotisation débutants qui ne bénéficie pas des 10%) la reporter sur le dernier chèque.
1
Conformément à l’article 7 du décret relatif aux prélèvements et examens autorisés dans le cadre des
contrôles antidopage ;
je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………..……
autorise
n’autorise pas
que soit effectué un prélèvement nécessitant un prélèvement sanguin ou salivaire.
En foi de quoi, je remets la présente attestation au responsable du S.O.CHAMBERY HOCKEY SUR GLACE, club dans lequel
je suis licencié(e).
Nota bene : l’absence d’autorisation pourra être regardée comme un refus de se soumettre aux mesures de contrôle.
Fait à Chambéry, le ………………………………………………………………………..
signature :
J’autorise le S.O.CHAMBERY HOCKEY SUR GLACE à publier mon image dans le cadre de toute publication, sur tout support y
compris sur le site www.hockey-chambery.com.
Cette autorisation est concédée pour une durée illimitée à compter de la signature de la présente, sans qu’aucun recours
contre le S.O.CHAMBERY HOCKEY SUR GLACE et/ou ses ayants droits ou diffuseurs précédemment nommés ne puissent
être engagés de notre part.
Fait à Chambéry, le ………………………………………………………………………
Signature :
En inscrivant au S.O.CHAMBERY HOCKEY SUR GLACE, je m’engage à respecter et faire respecter le règlement du
S.O.CHAMBERY HOCKEY SUR GLACE, celui de Chambéry Métropole au sein de la patinoire sous peine d’exclusion.
Fait à Chambéry, le ………………………………………………….signature précédée de la mention "lu et approuvé".
Je soussigné(e) ................................................................ .…………………………………………………………………………………
............................................................................. …………………………………………………….. né(e) le : ……………………….
J’autorise en cas d’accident, lors d'un entraînement ou d'un match ou toute autre circonstance, les responsables du S.O.
CHAMBERY HOCKEY SUR GLACE, le coach, l’entraîneur à faire appel aux services d'urgences qui prendront les mesures
qui s'imposent en terme d'hospitalisation ou d'intervention.
Je souhaite que soit prévenu aux numéros de téléphone suivants : Conjoint .........................................................................
Autres .................................................................................................
(préciser)
Fait à Chambéry, le …………………………………………………….signature précédée de la mention "lu et approuvé".
Si je souhaite m’investir dans le club, je coche la case
j’aimerai m’occuper de : …………………………………………………………………………
2
FEDERATION FRANÇAISE DE HOCKEY SUR GLACE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2014-2015
N° de licence : ....................................................
Nom et prénom : .............................................................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Tél. domicile : ................................................................................ Tél. bureau : .............................................................................
Mobile : ............................................................................................ Télécopie : .............................................................................
Courriel : ..........................................................................................................................................................................................
Né(e) le :.............................................................................. Lieu de naissance : .............................................................................
Nationalité : ............................................................................................. Sexe : .............................................................................
Votre adresse lisiblement libellée vous permettra de recevoir de la part de la FFHG votre attestation de licence et
une déclaration d’accident qui valideront votre inscription.
Je soussigné(e), Docteur : …………………………………………………………....
CERTIFICAT MEDICAL
Certifie avoir examiné :…………………………………………………………………
et n’avoir constaté ce jour, aucun signe apparent semblant contre-indiquer la
pratique du hockey sur glace en compétition dans sa catégorie d’âge.
Le certificat médical est à compléter pour tous les
types de licences hormis la licence «dirigeant non
pratiquant».
Fait à ……………………………………………. le :………………………………..
Numéro ADELI :……………………………………..
Indispensable pour l’obtention de la licence. sur le
logiciel de la F.F.H.G
Cachet et signature
SURCLASSEMENT
J’autorise le surclassement dans la catégorie d’âge immédiatement
supérieure et je remplis le document à cet effet.
LICENCES : (prix fixés par la F.F.H.G. en juin 2014).
Dirigeant non pratiquant
U9
Compétition U11 et U13
Compétition U15 à seniors
43 €
33 €
69,50 €
72,50 €
Loisir U11 à U13
Loisir U15 à séniors
Extension
Bleue
69,50 €
72,50 €
19.50 €
19.50 €
SIGNATURES :
Signature du(de la) licencié(e) ou son/sa représentant(e)
légal(e) :
Pour le Club :
S.O.CHAMBERY
HOCKEY SUR GLACE
Patinoire d’agglomération – Parc de Buisson Rond
2, rue Sainte Rose – 73000 CHAMBERY
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé. Conformément aux
dispositions de l’article 27 de la Loi du 06/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès et
de rectification aux données personnelles vous concernant, en nous adressant par
courrier, à la FFHG, 36bis rue Roger Salengro – 92130 ISSY LES MOULINEAUX. Sauf
opposition de votre part, les données vous concernant pourront être cédées à des tiers
à des fins de prospection commerciale.
Certifie exacts les renseignements ci-dessus
3