DOSSIER AE Inf Puericultrice - DRJSCS Nord-Pas-de-Calais

PREFET DE LA REGION PICARDIE
DIRECTION REGIONALE
DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE
Amiens, le
POLE FORMATIONS, DIPLOMES ET METIERS
Affaire suivie par :
Jacqueline DEPRET
03.22.33.89.38
Mèl. : [email protected]
Christian DUMOTIER
03.22.33.89.61
Mèl : [email protected]
N/Réf. : CB/MD/ n°
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Vous avez sollicité une demande d’autorisation d’exercice sur le territoire français
pour une des 18 professions paramédicales citées ci-dessous.
A cette fin, je vous demanderai de bien vouloir remplir et nous retourner le
formulaire accompagné des pièces justificatives, dûment complété, à l’adresse suivante :
DRJSCS de Picardie
Pôle formations, diplômes et Métiers
20 Square Friant les 4 Chênes
80039 AMIENS CEDEX 01
Votre dossier doit être envoyé en un exemplaire en recommandé avec accusé de
réception.
Restant à votre disposition pour toute information complémentaire,
Je vous prie d’agréer, Madame, Mademoiselle, Monsieur, l’expression de ma
considération distinguée.
P/ Le Directeur Régional,
L’Inspecteur Principal,
Claude BOUCHOUX.
Toute correspondance doit être adressée à Monsieur le Directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale de Picardie
20, square Friant Les 4 Chênes - 80039 Amiens CEDEX 01
Tél. 03 22 33 89 00 - Fax : 03 22 33 89 33 - Courriel : [email protected]
http://www. picardie.drjscs.gouv.fr
Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30
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DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS
ET DE LA COHESION SOCIALE DE PICARDIE
Nom :
Adresse :
DOSSIER ADMINISTRATIF DE DEMANDE D’AUTORISATION D’EXERCICE EN
FRANCE DE LA PROFESSION DE
MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
PEDICURE-PODOLOGUE
MANIPULATEUR EN ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE
ERGOTHERAPEUTE
INFIRMIER
INFIRMIER SPECIALISE :
IADE IBODE
PUERICULTEUR
DIETETICIEN
PREPARATEUR EN PHARMACIE
CONSEILLER EN GENETIQUE
AIDE SOIGNANT
TECHNICIEN DE LABORATOIRE
AMBULANCIER
AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
PSYCHOMOTRICIEN
ORTHOPHONISTE
ORTHOPTISTE
AUDIO PROTHESISTE
OPTICIEN LUNETIER
Toute correspondance doit être adressée à Monsieur le Directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale de Picardie
20, square Friant Les 4 Chênes - 80039 Amiens CEDEX 01
Tél. 03 22 33 89 00 - Fax : 03 22 33 89 33 - Courriel : [email protected]
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Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION D’EXERCICE
PROFESSION : ………………………………..
Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d’un titre de formation requis pour
l’exercice de la profession précitée dans un Etat, membre ou partie, qui en réglemente l’accès ou
son exercice.
Vous êtes de nationalité communautaire justifiant d’un exercice professionnel dans un
Etat, membre ou partie, qui ne réglemente pas l’accès à la profession précitée ou son exercice.
Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d’un titre de formation délivré par un Etat
tiers et reconnu par un Etat, membre ou partie, autre que la France.
Etat civil :
M.
Mme
Melle
Nom de famille :…………………………………. Nom d’épouse :……………………………………
Prénoms :
Date de naissance :…………………………….Ville :………………………. Pays :…………………
Nationalité :
Adresse personnelle :
Téléphone :……………………………………...Portable :……………………………………………..
Mèl :
Diplôme de la profession considérée :
Intitulé du diplôme :
Date d’obtention :………………………………Pays d’obtention : …………………………………..
Délivré par :
Le cas échéant, date de reconnaissance du diplôme par un Etat, membre ou partie :
Diplômes :
PAYS
INTITULE
DATE
LIEU DE
FORMATION
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Autres diplômes, titres et certificats
PAYS
INTITULE
DATE
LIEU DE
FORMATION
Exercice professionnel : fonctions exercées à l’étranger ou dans un Etat membre ou partie
NATURE
LIEU
PAYS
PERIODE
Pièces à fournir :*
Copie d’un justificatif de nationalité (carte d’identité ou passeport en cours de validité)
lisible.
Agrément de santé publique de l’Etat ayant délivré le titre de formation.
Copie de l’original du titre de formation (le cas échéant, copie des diplômes complémentaires).
Toutes pièces utiles justifiant des formations continues, de l’expérience et des compétences
acquises au cours de l’exercice professionnel dans un Etat, membre ou partie, ou dans un Etat
tiers ;
Contenu des stages pratiques effectués avec le nombre d’heures par matière et par année.
Copie des attestations des autorités ayant délivré le titre de formation, spécifiant le niveau de la
formation et, année par année, le détail et le volume horaire des enseignements suivis ainsi que le
contenu et la durée des stages validés ;
Toute pièce justifiant l’exercice dans un état membre, à temps plein pendant 2 ans au cours des
10 dernières années
Déclaration de l’autorité compétente de l’Etat, membre ou partie, d’établissement datant de moins
d’un an, attestant l’absence de sanction.
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Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h3à 16h30
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Toutes pièces utiles justifiant des formations continues, de l’expérience et des compétences
acquises au cours de l’exercice professionnel dans un Etat membre.
* Cochez la case correspondante
* Les pièces justificatives doivent être rédigées en langue française, ou traduites par un traducteur agréé auprès des
tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d’un Etat membre de
l’Union Européenne ou, pour les candidats résidant dans un Etat tiers, avoir fait l’objet d’une traduction certifiée par
les autorités consulaires françaises.
Je certifie sur l’honneur que je n’ai pas déposé de demande dans une autre région.
Projet professionnel envisagé :
Adresse :
Fait à :
le :
Signature du demandeur :
A NOTER
TOUT DOSSIER INCOMPLET
NE SERA PAS TRAITE
Les dossiers doivent parvenir 15 jours avant la date de la commission
Tout dossier arrivé après sera soumis à la commission suivante
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Horaires d’ouverture : du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h3à 16h30