Bon d`évacuation

BON D’EVACUATION
1
RW99 CPN D9000
CHANTIER D’ORIGINE (N° _____ )
6
N°
DATE :
DECHETS TRANSPORTES
7
/
/
DESTINATION
Pouvoir adjudicateur :
Dénomination :
6.1. DECHETS SPECIAUX OU NON VALORISABLES
Rue :
Dénomination :
CP :
Ton.
Dénomination :
Localité :
Rue :
Code :
2
6.2. DECHETS VALORISABLES
Rue :
CP :
Localité :
Personne à contacter :
Tél. :
Fax :
TRANSPORTEUR
Société :
CP :
Localité :
Immatr. :
Ch. Ut. :
Tél. :
Enrobés
17.03.02
S
Béton - non armé
17.01.01
S
- armé
17.01.01
S
- empierrement lié
17.01.01
S
Maçonnerie
17.01.03
S
Métalliques - ferreux
17.04.05
- non ferreux
Localité :
7.2. C.T.A.
Dénomination :
Rue :
17.04.07
S
Bois
17.02.01
S
Construct. & dém. en mélange
17.09.04
CP :
Localité :
Fax :
CHAUFFEUR
6.3. DECHETS TRAITES
Nom :
S
Signature :
S
5
Ton.
S
S
Personne à contacter :
4
CP :
ENTREPRENEUR
Société :
3
7.1. C.E.T. ou C.T.A.
HORAIRE
Départ lieu de chargement :
Hr
min
Arrivée destination
Hr
min
:
Fraisats - enrobés
- rev. en béton
M³
17.03.02
Dénomination :
17.01.01
S
Terres
17.05.04
S
Sables naturels / pierres nat.
01.04.09
S
Pierres naturelles
01.01.02
S
Terres, sables naturels et graviers
17.05.04
naturels
7.3. SITE AUTORISE
Rue :
CP :
Localité :
Pour le C.E.T. et le C.T.A., le bon d’évacuation doit impérativement être accompagné du formulaire de réception délivré par le responsable du lieu de destination.