FICHE INSCRIPTION PLONGEE SOUS MARINE 2015-2016
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FICHE INSCRIPTION PLONGEE SOUS MARINE 2015-2016
FICHE INSCRIPTION PLONGEE SOUS MARINE 2015-2016 PHOTO COORDONNEES NOM : Mobile PRENOM Travail Date de Naissance Domicile JJ/MM/AAAA Lieu de Naissance Profession Adresse Email NIVEAU DE PLONGEE ACTUEL NIVEAU DE PLONGEE ENVISAGE FEDERAL / CMAS FEDERAL / CMAS PADI PADI AUTRES AUTRES TARIFS au 01 / 09 / 2014 Formation N1 280.00€ Séances pratiques + 1 cours théorique + fosse à pour validation N2 et N3 260.00€ Nage libre PMT et enfants de moins de 16 ans 200.00€ Enseignant E1 et E2 180.00€ Enseignant E3 0.00€ Chèque à l’ordre de BLEU VERT ou Cotisation + Licence/assurance RC FSGT 68.00€ Cotisation + Licence/assurance RC FFESSM 68.00€ Chèque à l’ordre de BLEU VERT TOTAL TOTAL Votre dossier doit être composée de : Fiche d’inscription complétée et accompagnée des règlements 1 photo d’identité 1 certificat médical d’aptitude ( - d’1 an) Pour Formation N1 = médecin généraliste Pour Formation N2 et +++ = médecin Affilié ATTENTION 1 enveloppe timbrée Autorisation parentale pour mineurs Copie des brevets pourra être demandée si nécessaire Tout dossier incomplet pas d’accès au bassin ni délivrance de licence et code d’accès au site internet Lundi et jeudi soir de 20 h 20 à 22 h à la piscine porte de Champerret 75 017 PARIS Tous brevets de l’initiation au monitorat - Fosse de 20 m FSGT - FFESM / CMAS - ANMP / CEDIP – PADI International D.R.D.J.S. de PARIS Ile de France N° 07504ET0014 – N° SIRET : 452 875 065 00016