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ORTHEZ NAUTIQUE CANOE KAYAK
BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHESION ONCK
ANNEE 2016
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable
e-mail :
(important car de nombreuses informations sont communiquées par mail)
Pour les mineurs téléphone des parents
Téléphone fixe :
Téléphone portable
e-mail :
(important car de nombreuses informations sont communiquées par mail)
Signature
(parents pour les mineurs)
En signant j’atteste avoir lu les conditions d’assurances jointes au présent appel de cotisations
Bulletin à renvoyer à M. TIXIER – 2224, rte de Sauveterre – 64300 STE SUZANNE
= Paiement par chèque à l’ordre de ONCK =
Cotisations à ONCK
- Membre seul ou chef de famille
38,50 €
- Membre de la famille d’une personne déjà licenciée
19,25 €
étudiant rattaché au foyer fiscal, personne vivant sous le même toit, parent.
.
.
Cotisation et Assurances FFCK
- Licence « Canoë Plus »
52,64 €
- Licence « Canoë Plus » Jeune
36,33 €
moins de 18 ans uniquement
- Licence « Famille »
Avoir déjà une licence « Canoë Plus » pour un membre de la famille permet à deux autres personnes,
demeurant sous le même toit, de prendre une Licence « Famille ». Cette licence ne permet pas de participer
aux compétitions ni d'y juger. Elle n'est possible que pendant trois années consécutives.
Assurance complémentaire
10,75 €
10,65 €
La loi oblige les fédérations sportives à proposer une assurance complémentaire. Elle est facultative. En cas
de refus remplir le formulaire à la fin de la proposition d’assurance « I.A. Sport+ ».
88 8_ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
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TOTAL
UNE adhésion = 1 cotisation club + 1 cotisation fédérale + certificat médical + assurance complémentaire ou
un refus d’assurance complémentaire « I.A. Sport+ » (notez le formulaire en fin de la notice d'assurance).
ORTHEZ NAUTIQUE CANOE
KAYAK
Année 2016
LICENCE « CANOË Plus »
La Licence Canoë Plus est le titre d’adhésion annuel de référence. Il existe la Licence Canoë Plus adulte et
la Licence Canoë Plus jeune. Elle s’adresse à tout public souhaitant pratiquer tout au long de l’année et à
tout public souhaitant s’investir dans la vie du club. La licence individuelle est envoyée automatiquement à
l’adresse mail de l’adhérent et est téléchargeable sur son espace licencié.
AVANTAGES : elle donne accès à l’ensemble des services de la fédération. C’est la seule licence qui donne
accès aux compétitions inscrites au calendrier officiel de la fédération et aux formations diplômantes.
LICENCE « CANOË Famille »
Tout titulaire d’une Licence Canoë Plus jeune ou adulte, (que ce soit un renouvellement ou une 1ère
adhésion), permet à 2 membres de sa famille n’ayant jamais été titulaire d’une licence fédérale, d’accéder à
2 Licences Canoë Famille. On définit comme famille les personnes vivant à la même adresse que le titulaire
de la Licence Canoë Plus de référence. L’attestation est téléchargeable sur l’extranet fédéral et sur l’espace
licencié.
AVANTAGES : elle donne accès au droit de vote. La Licence Canoë Famille permet de naviguer pour le
plaisir mais permet aussi de s’investir bénévolement dans la vie du club à un tarif réduit. Renouvelable deux
fois (années consécutives). Elle ne donne pas accès aux compétitions et aux formations diplômantes de la
fédération.
LES DROITS DES LICENCIES
Participer à la direction du club
Tu as tout d’abord un droit d’expression. De fait, tu as aussi le droit de vote !
Certains éléments statutaires doivent être validé par l’AG de ton club : l’élection de l’équipe dirigeante, le
programme d’activité, le budget, les cotisations, le règlement intérieur…etc. Tu peux participer à ces votes (à
partir de 16 ans).
Enfin, à partir de 18 ans, tu as la possibilité de te porter candidat à l’élection aux instances dirigeantes au
sein de ta structure et à tous les échelons de la fédération.
Participer à toutes les activités du club
Le club, et la Fédération française de canoë-kayak, organise plusieurs autres activités auxquelles tu pourra
participer. Elles sont, presque toutes, gratuites.
- des séances de perfectionnement les mercredi et samedi sur la rivière de Biron ;
- des sorties en rivière, parfois sur plusieurs jours :
- une fois par semaine, en hivers, des séances d'esquimautage à la piscine d'Orthez ;
- participer à des compétitions ;
- à partir d'un certain niveau, suivre des formations pour être moniteur de kayak
DEVOIRS DES LICENCIES
- En premier lieu tu respecteras l’ensemble des règlements relatifs au canoë-kayak et ses disciplines
associées, et le règlement intérieur de ton club.
- Il pourra s’agir de règlements fédéraux (règlement sportif officiel, règlement Pagaies Couleurs,
règlement intérieur de la FFCK…) ou de règlements d’Etat en matière de sécurité, d’environnement, ou de
santé, mais aussi de vie statutaire (Loi sur le sport, Code du sport, Arrêté « sécurité » du 4 mai 1995…)
ORTHEZ NAUTIQUE CANOE
KAYAK
Année 2016
Autorisation Parentale (1)
à renvoyer en même temps que la licence à : ONCK, c/o M. TIXIER,
2224 route de Sauveterre 64300 SAINTE SUZANNE
Je soussigné,
,
père (1) , mère (1) de
Autorise :
mon fils/fille à pratiquer le canoë-kayak au sein de ONCK pour l'année 2015
mon fils/fille à pratiquer librement le canoë-kayak sans encadrement du club mon enfant
ayant plus de 12 ans et son moniteur l’ayant déclaré autonome sur l’eau.
Je reconnais avoir été informé par la FFCK, la MAIF et ONCK par affichage au club et par la
notice individuelle qui m'a été remise des garanties responsabilité civile et individuelle dont je
bénéficie par l'intermédiaire de la licence FFCK et de mon intérêt à souscrire des garanties
individuelles complémentaires permettant de bénéficier de prestations plus importantes.
J'autorise la FFCK à utiliser mes coordonnées dans le cadre de la loi informatique et liberté.
A publier l’image de mon enfant prise lors d’évènements sportifs.
En cas d'urgence, j'autorise les examens, soins et interventions sur le centre hospitalier le plus
proche
A
le
(1) rayer les mentions inutiles
Signature des parents pour les mineurs
(mention lu et approuvé)
CERTIFICAT MEDICAL (*) ANNUEL PREALABLE A LA PRATIQUE DU CANOË KAYAK ET DE SES
DISCIPLINES ASSOCIEES (**)
Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………………………..……………………………………
(en lettres capitales ou cachet)
demeurant ……………………………………………………………………………………………. ……………………………………
certifie avoir examiné
M………………………………………………………………..………………………………………………………………..……………
demeurant ………………………………………………………………..……………………………………………………………….…..
appartenant à l’association sportive……………………………………………………………………………………………………………
et n’avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique : (rayer la mention inutile)
-
du canoë kayak et de ses disciplines associées (ou autre activité physique et sportive / APS) en loisirs
-
du canoë kayak et de ses disciplines associées en compétition et dans sa catégorie d’âge (préciser) : …………………
-
de l’arbitrage sportif
A …………………………. le ………………………….
Signature du médecin
N.B. – Lorsque le médecin ne reconnaîtra aucune aptitude au consultant, il ne délivrera pas de certificat.
* Ce modèle de certificat a été établi en référence au modèle officiel du contrôle médico-sportif (CMS 79-1)
** en référence à la liste des activités pour lesquelles la fédération française de canoë kayak a reçu délégation
du ministère de la jeunesse des sports et de la vie associative.
Notice individuelle dommages corporels
à l’attention des adhérents titulaires
d’une licence permanente
(licence annuelle FFCK) - saison 2016
La Fédération française de Canoë-kayak attire l’attention de ses licenciés sur l’intérêt que présente la souscription d’un
contrat d’assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut les exposer.
Les dommages corporels dont vous pouvez être victime à l’occasion des activités mises en place par la FFCK, ses comités et ses clubs
affiliés sont pris en charge dans le cadre du contrat souscrit auprès de la MAIF par la fédération (n° de sociétaire 2 225 346 N).
Garantie Indemnisation des dommages corporels1
Votre couverture intègre l’assurance indemnisation des dommages corporels de base facultative2.
CHAMP D’APPLICATION
• Toutes les activités de randonnée, de compétition et d’eau vive ressortant de la pratique du canoë, du kayak, de la pirogue, du raft, du dragon
boat, de la nage en eau vive, stand up paddle.
• Les activités préparatoires ou complémentaires aux pratiques sportives garanties.
• Les stages, réunions, colloques et activités promotionnelles (fêtes, bals, sorties, journées portes ouvertes…).
• La pratique individuelle du canoë-kayak.
• Les trajets aller et retour pour se rendre au lieu de l’activité et en revenir.
TERRITORIALITÉ
Les garanties sont acquises dans le monde entier.
PRINCIPALES EXCLUSIONS
Sont exclus des garanties :
• Les dommages résultant de la faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré, ou de sa participation active à un acte illicite constituant un crime ou un délit intentionnel.
• Les conséquences pouvant résulter de soins reçus, traitements suivis ou d’interventions chirurgicales non consécutifs à un
accident corporel garanti.
• Les affections ou lésions de toute nature qui ne sont pas la conséquence de l’événement accidentel déclaré ou qui sont
imputables à une maladie connue ou inconnue du bénéficiaire des garanties.
Sont notamment réputées relever d’une maladie, les lésions internes suivantes :
– les affections musculaires, articulaires, tendineuses et discales, telles que pathologies vertébrales, ruptures musculaires
et tendineuses,
– les affections cardio-vasculaires et vasculaires cérébrales,
– les affections virales, microbiennes et parasitaires.
Lorsqu’ils ne sont pas consécutifs à un état antérieur connu ou inconnu du bénéficiaire des garanties, demeurent toutefois couverts les
ruptures tendineuses survenues à l’occasion des activités sportives, ainsi que les malaises cardiaques ou vasculaires cérébraux survenus
au cours de cette activité ou pendant la phase de récupération.
Option I. A. Sport+1
Si vous le souhaitez, vous pouvez souscrire une option complémentaire, I. A. Sport+, qui se substituera à la garantie de base
de la licence et vous permettra de bénéficier de capitaux plus élevés et de prestations supplémentaires.
Si l’option complémentaire I. A. Sport+ offre des niveaux de garanties supérieurs aux garanties de base, elle ne permet pas,
dans tous les cas, d’obtenir réparation intégrale du préjudice. Le licencié est invité à se rapprocher de son conseil en assurances
qui pourra lui proposer des garanties adaptées à sa situation personnelle.
1 - Le contenu des garanties figure au verso du présent document.
2 - Cette garantie est facultative et le licencié peut y renoncer (voir encadré au verso du présent document).
MAIF
Société d’assurance mutuelle
à cotisations variables
Entreprise régie par le Code des assurances
CS 90000 - 79038 Niort cedex 9
Fédération française de Canoë-kayak
87 quai de la Marne
94344 Joinville-le-Pont
Que vous souscriviez ou non la garantie I. A. Sport+, vous devez remettre le bordereau
détachable complété à votre responsable de club lors de la prise de la licence fédérale.
SI VOUS SOUHAITEZ SOUSCRIRE I. A. SPORT+
La cotisation complémentaire d’assurance, qui devra être intégrée au règlement global de votre cotisation club, s’élève à 10,65 €
pour la saison 2016 (quelle que soit la date de souscription).
Notice FFCK
10/2015
Garantie indemnisation des dommages corporels
Contenu
• Prise en charge de l’accès à des services d’aide à la personne (assistance
à domicile : aide ménagère, garde d’enfants, conduite à l’école, déplacement
d’un proche au chevet, garde des animaux) après une journée d’hospitalisation
ou 5 jours d’immobilisation....................................................................................................................
• Remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques et de transport, restés à charge
après intervention des organismes sociaux.......................................................................................
– dont frais de lunetterie.........................................................................................................................
– dont frais de rattrapage scolaire exposés après 15 jours consécutifs d’interruption
de la scolarité.........................................................................................................................................
Plafonds IDC de base
Plafonds option I. A. Sport+
700 € dans la limite de 3 semaines 1 500 € dans la limite d’un mois
1 400 € 80 € 3 000 €
230 €
16 €/jour dans la limite de 310 €
h/jour d’absence scolaire
2
dans la limite de 7 500 € + orientation
10 €/jour dans la limite de 365 jours
•P
rise en charge du forfait de location de télévision à partir de 2 jours d’hospitalisation............ Non couvert
•R
emboursement des pertes justifiées de revenus des personnes actives
pour la période d’incapacité de travail résultant de l'accident...................................................... 16 €/jour dans la limite de 3 100 €
•V
ersement d’un capital proportionnel au taux d’atteinte permanente à l’intégrité
physique et psychique subsistant après consolidation :
– jusqu’à 9 % ............................................................................................................................................ 6 100 € x taux
– de 10 à 19 %......................................................................................................................................... 7 700 € x taux
– de 20 à 34 %......................................................................................................................................... 13 000 € x taux
– de 35 à 49 %......................................................................................................................................... 16 000 € x taux
– de 50 à 100 % : - sans tierce personne :....................................................................................... 23 000 € x taux
- avec tierce personne :..................................................................................... 46 000 € x taux
• Versement d’un capital aux ayants droit en cas de décès :
– capital de base...................................................................................................................................... 3 100 €
– augmenté de : - pour le conjoint survivant...................................................................................... 3 900 €
- par enfant à charge.............................................................................................. 3 100 €
• Prise en charge des frais de recherche et de sauvetage des vies humainesfrais engagés dans la limite de 7 700 € par victime
30 €/jour dans la limite de 6 000 €
30 000 € x taux
60 000 € x taux
90 000 € x taux
120 000 € x taux
150 000 € x taux
300 000 € x taux
30 000 €
30 000 €
15 000 €
frais engagés dans la limite
de 7 700 € par victime
RENONCIATION À L’ASSURANCE INDEMNISATION DES DOMMAGES CORPORELS DE BASE
Le coût de l’assurance indemnisation des dommages corporels de base de la licence varie de 0,10 € à 2 € suivant les titres. Conformément à la
loi, cette garantie est facultative et le licencié peut refuser d’y souscrire.
En cas de renonciation à l’assurance, le licencié ne bénéficiera d’AUCUNE indemnité au titre des dommages corporels dont il pourrait être victime à l’occasion des activités mises en place par la FFCK, ses comités et ses clubs affiliés.
2 225 346 N
Bordereau à remettre au responsable du club
Je soussigné(e) (nom, prénom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .........................................................................................................................................................
a tteste avoir pris connaissance des conditions et des garanties d’assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire
I. A. Sport+.
 Je souhaite souscrire la garantie I. A. Sport+ qui se substituera, en cas d’accident corporel, à la garantie de base de la licence. J’intègre la cotisation complémentaire de 10,65 € pour la saison 2016 au règlement de ma cotisation club. J’ai bien noté que la garantie I. A. Sport+ serait acquise
à compter de la date de souscription jusqu’à la fin de période de validité de ma licence.
 Je ne souhaite pas souscrire cette garantie.
Les données à caractère personnel recueillies par ce document sont obligatoires pour permettre à la MAIF la prise en Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . compte et le suivi de votre demande. Sauf opposition de votre part, elles pourront être utilisées pour l’envoi d’informations
Signature
les produits et services distribués par la MAIF et ses filiales, notamment en matière d’assurance et de banque, et être
sur
(pour les mineurs, signature des parents ou du représentant légal)
transmises à leurs partenaires. Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de
rectification, d’opposition et de suppression que vous pouvez exercer à tout moment auprès du Secrétariat général de la
MAIF, CS 90000 - 79038 Niort cedex 9 ou [email protected]. Vous pouvez également exercer votre droit d’opposition
en cochant les cases ci-après : je m’oppose à l’envoi d’informations sur les produits et services distribués par la MAIF et
ses filiales , je m’oppose à la transmission de mes données personnelles aux partenaires de la MAIF et de ses filiales .
Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, omission ou déclaration inexacte des circonstances du risque connues
de l’assuré, entraîne, selon le cas les sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code des assurances.