télécharger l`attestation d`activité pour le conjoint

681 L 07360 1 .
ATTESTATION D’ACTIVITE MENSUELLE
CV 32
CAISSE D’ALLOCATIONS FAMILIALES
26, avenue Robert Schuman
68084 MULHOUSE Cédex
N° Allocataire :
Dossier suivi par
Téléphone :
:
Attestation à établir selon le cas par l’employeur, la CPAM et ou l’ASSEDIC
Concerne :
Activité salariée - normale (1)
- insuffisante (2)
Année
...........
: marquer d’une croix les mois concernés (voir au verso)
: indiquer le nombre d’heures exact pour chaque mois (voir au verso)
Activté
normale
Activité
insuffisante
(1)
(2)
Année
............
Janvier
Janvier
Février
Février
Mars
Mars
Avril
Avril
Mai
Mai
Juin
Juin
Juillet
Juillet
Août
Août
Septembre
Septembre
Octobre
Octobre
Novembre
Novembre
Décembre
Décembre
Activité
normale
Activité
insuffisante
(1)
(2)
En cas d’entrée ou de sortie de l’entreprise au cours de(s) l’année(s) ci-contre, veuillez préciser :
Date d’entrée dans l’entreprise :
Date de sortie de l’entreprise :
Date et signature :
Cachet de l’entreprise :
Autres situations :
CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE
MALADIE
Au cours des années indiquées ci-dessus,
l’intéressé a été indemnisé pour inaptitude au
travail
du
du
date et signature
cachet CPAM
au
au
ASSEDIC
Au cours des années indiquées ci-contre,
l’intéressé a bénéficié des indemnités de
l’ASSEDIC
du
du
au
au
date et signature
cachet ASSEDIC
10/05
INSTRUCTIONS
ACTIVITE NORMALE :
correspond à un minimum de 18 jours ou 120 heures de travail
(y compris les périodes de congés payés).
ACTIVITE INSUFFISANTE :
La Caisse prend en considération, outre les périodes d’activité effective,
celles pour lesquelles l’allocataire a bénéficié
- des indemnités journalières de Sécurité Sociale pour maladie - maternité - A.T.
- des indemnités de l’Assedic.
Dans le cas où l’allocataire ne réunit pas 120 heures d’activité effective mais a
bénéficié de l’une ou l’autre des prestations ci-dessus, le faire attester dans la
rubrique correspondante par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou
l’ASSEDIC.
La présente attestation, dûment remplie, doit être retournée sous enveloppe
affranchie à la
CAISSE D’ALLOCATIONS FAMILIALES DU HAUT-RHIN
26, avenue Robert Schuman - 68084 MULHOUSE cédex
FRAUDES :
La loi punit de peines sévères quiconque se rend coupable de
fraudes ou de fausses déclaration pour obtenir ou tenter d’obtenir
des prestations qui ne sont pas dues (article 557 du Code de la
Sécurité Sociale).