Université de Tunis El Manar ** ** ** FORMULAIRE DE STAGE du

Université de Tunis El Manar
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Faculté des Sciences de Tunis
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FORMULAIRE DE STAGE
A. PERIODE DU STAGE1
du :_______________________
au :_______________________
20___________
B. ENTREPRISE D’ACCUEIL
Nom : __________________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ville :_____________________Code postal : __________________ Téléphone/Fax :
________________/________________
Service où aura lieu le stage : _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Adresse2 : ______________________________________________________________________________________
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C. ENCADREMENT DU STAGIAIRE DANS L’ENTREPRISE
Accord pour effectuer le stage a été octroyé par :
Nom : ________________________
Prénom : ________________________ Fonction :
______________________________
Maître/Responsable du stagiaire3
Nom : ________________________
Prénom : _______________________
Fonction :
______________________________
Fait à : ____________ le ______/________/_______
Signature et cachet
D. STAGIAIRE*
Etud. Ingénieur
Etud. Licence Fondamentale
Autre
, précisez : _____________
Nom :
Prénom : ________________________ Tél. personnel :
_______________________
_______________________________
Ville : ______________________________
Email : _________________________________________________
Adresse durant le stage :___________________________________________________________________________
* Ce stage a été autorisé par la Faculté des Sciences de Tunis après la demande de l’intéressé qui doit souscrire à une assurance
couvrant la période de son stage. Prière de faciliter l’accueil du (des) stagiaire(s) dans votre entreprise/organisme d’accueil.
Faculté des Sciences de Tunis, Campus Universitaire de Tunis El-Manar, 2092 Tunisie| +216.71.872600 /
+216.71.871.666
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