Dépression 42

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Dépression
42
1. Introduction | Pathogenèse 1-3
——La dépression compte parmi les situations cliniques les plus fréquemment rencontrées en médecine de premier recours.
——La prévalence dans la population est d’environ 5 % (deux femmes
pour un homme) et le risque pour un individu de développer un
épisode sur la durée de la vie est d’environ 15 %.
——50 à 70 % des sujets déprimés consultent un médecin de premier
recours initialement pour une plainte somatique.
——La dépression peut être associée à une ou plusieurs autres pathologies psychiatriques, qui peuvent passer inaperçues, notamment
en raison du déni et de l’évitement :
‒‒addiction à une substance psycho-active (environ 50 % des cas)
telle que l’alcool, le tabac ou les drogues illégales. L’abstinence
permet parfois la rémission spontanée des symptômes dépressifs ;
‒‒trouble anxieux, notamment trouble panique ou anxiété généralisée, qui peut être primaire (la dépression s’inscrit dans le
contexte d’un trouble anxieux préexistant) ou secondaire (l’anxiété s’inscrit dans le tableau dépressif) ;
‒‒état de stress post-traumatique (PTSD), qui le plus souvent
précède la dépression et domine le tableau clinique ; mais une
dépression peut aussi « réactiver » un traumatisme ancien et
déclencher un état de stress post-traumatique ;
Troubles mentaux 581
‒‒trouble de la personnalité : le tableau dépressif peut alors être
plutôt une manifestation du trouble de la personnalité, notamment borderline, caractérisé par une labilité affective pouvant
inclure ou relever d’une véritable dépression surajoutée ;
‒‒trouble bipolaire : un épisode dépressif doit toujours faire évoquer le diagnostic différentiel d’une dépression bipolaire, en
particulier en cas 1) d’anamnèse familiale positive pour une
bipolarité ou une schizophrénie, 2) d’antécédents dans le postpartum, 3) d’un aspect saisonnier, 4) de présence dans le tableau
clinique de caractéristiques mixtes (logorrhée, grandiosité).
N.B. Les associations multiples (p. ex. dépression + anxiété +
PTSD + troubles de la personnalité + dépendance, ou bipolarité +
anxiété + dépendance) ne sont pas rares.
——Certains médicaments tels que bêtabloquants, phénytoïne, interféron, antihistaminiques sédatifs, corticostéroïdes, opiacés
peuvent être la cause ou exacerber une dépression.
N.B. Lors d’un premier épisode de dépression, surtout après 45 ans
(et en absence d’histoire familiale positive pour un trouble de l’humeur), envisager l’association avec les situations suivantes :
——Affections virales : mononucléose, VIH
——Cancers : gastro-intestinaux, pancréatiques
——Maladies endocriniennes : dysthyroïdie, insuffisance surrénalienne
——Maladies hématologiques : anémie ferriprive, carences en folate
ou B12
——Maladies rhumatologiques : lupus, polyarthrite rhumatoïde
——Maladies neurodégénératives : maladie de Parkinson, chorée de
Huntington
——Pathologies du sommeil : apnées du sommeil, jambes sans repos
——Démences débutantes : troubles cognitifs peuvent être aggravés
par un état dépressif
582
42. Dépression
2. Définition | Classification
Critères diagnostiques d’un épisode dépressif,
selon la CIM-104
A.
——dure depuis deux semaines
——pas de symptômes d’hypomanie ou de manie
——pas secondaire à l’utilisation de toxiques ou à un autre trouble
mental organique
B.
——humeur dépressive à un degré anormal pratiquement toute la
journée et presque tous les jours, persistante depuis au moins
2 semaines
——diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour des activités
agréables (anhédonie)
——réduction de l’énergie ou augmentation de la fatigabilité
C.
——perte de confiance en soi ou de l’estime de soi
——culpabilité inappropriée
——pensées récurrentes de mort ou idées suicidaires récurrentes
——diminution de l’aptitude à penser ou se concentrer (indécision,
hésitations)
——modification de l’activité psychomotrice (agitation, ralentissement)
——perturbation du sommeil
——modification de l’appétit avec variation pondérale (diminution
ou augmentation)
Classification
——Episode dépressif léger : au minimum 2 critères B, et au minimum
4 critères B+C
——Episode dépressif modéré : au minimum 2 critères B et au minimum
6 critères B+C
——Episode dépressif sévère : 3 critères B et au minimum 5 critères C
Troubles mentaux 583
——Le syndrome somatique se réfère à la présence de symptômes physiques associés. Il est considéré présent pour tout épisode sévère et
pour les épisodes légers ou moyens lorsqu’au minimum quatre
des critères suivants sont remplis :
‒‒diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour les activités
agréables
‒‒manque de réactivité émotionnelle
‒‒réveil matinal précoce (min. 2 h avant le réveil)
‒‒dépression plus marquée le matin
‒‒ralentissement ou agitation psychomotrice
‒‒perte marquée d’appétit
‒‒diminution marquée de la libido
——Symptômes psychotiques d’un épisode dépressif (qui en principe
impliquent un degré de gravité sévère) :
‒‒présence d’idées délirantes ou d’hallucinations (dites congruentes
à l’humeur lorsque le contenu tourne autour du thème de la
dépression, de la culpabilité, de l’hypocondrie, du nihilisme ou de
la persécution, non congruentes à l’humeur dans le cas contraire) ;
‒‒stupeur dépressive.
3. Drapeaux rouges
Quand adresser au spécialiste ?
——Risque suicidaire (évaluation, cf. « 6. Suivi, complications, pronostic »)
——Risque de danger pour les autres
——Dépression sévère
——Symptômes psychotiques (hallucinations, délire) ou maniaques
——Grossesse ou période du post-partum
——Doute quant au diagnostic et en particulier suspicion de trouble
bipolaire
——Evolution défavorable
——Situation familiale complexe (p. ex. suspicion de maltraitance)
——Comorbidités psychiatriques
ÄLa
Ä demande du patient est aussi un critère pour demander une
consultation psychiatrique.
584
42. Dépression
Critères d’urgence
——Danger immédiat auto-agressif
——Danger immédiat hétéro-agressif
ÄLa
Ä question d’une hospitalisation doit être abordée. En cas de
refus, l’hospitalisation peut être organisée « contre la volonté » du
patient.
N.B. En Suisse, l’hospitalisation non volontaire doit respecter la
nouvelle loi entrée en vigueur en janvier 2013 (loi du 29 mai 2012 :
application du droit fédéral de la protection de l’adulte et de l’enfant
211.251), dans laquelle le Code civil instaure « une autorité de protection de l’adulte et de l’enfant comme compétente pour ordonner
le placement à des fins d’assistance (PLAFA) d’une personne ou la
levée de cette mesure ». Dans le canton de Vaud, cette autorité est la
Justice de paix. Des médecins habilités sont également désignés ; ils
peuvent ordonner un placement dont la durée est fixée par le droit
cantonal à six semaines. Dans le canton de Vaud, seuls les médecins
de premier recours, les médecins de garde (y inclus SMUR/REMU/
REGA), les pédiatres, les psychiatres et les médecins-délégués du
canton de Vaud sont autorisés à ordonner des PLAFA.
Ne sont plus autorisés : les médecins-chefs des établissements
du canton, le Service de protection de la jeunesse (SPJ), l’Office des
curatelles et tutelles professionnelles (OCTP, anciennement OTG).
Ceux-ci devront faire appel aux psychiatres de liaison attachés à
l’hôpital (médecins-chefs), aux pédiatres ou aux pédopsychiatres
de garde(SPJ), et aux médecins-délégués de leurs districts ou au
médecin de garde (OCTP).
Lien pour formulaire PLAFA : www.vd.ch/fileadmin/user_
upload/organisation/dsas/ssp/SSP-MC/A_DIRECTION_et_­
SUPPORT/PLAFA_FORMULAIRE_HOP_Vdef_20130110.pdf
Troubles mentaux 585
4. Diagnostic
Dépistage de la dépression5-9
L’utilité d’un dépistage systématique de la dépression au cabinet du
généraliste est controversée. Deux questions ont été proposées dans
cette optique :
Dépistage d’un épisode dépressif majeur chez l’adulte (PHQ-2)
1.
Durant le mois écoulé, avez-vous ressenti un manque d’intérêt et de
plaisir dans la plupart des activités que d’habitude vous appréciez ?
2. Durant le mois écoulé, vous êtes-vous souvent senti triste ou déprimé ?
Considérer la possibilité d’un épisode dépressif majeur chez tout
adulte répondant oui à une des deux questions du PHQ-2 (sensibilité d’environ 90 %, spécificité d’environ 65 %).
Confirmation du diagnostic10
——Passer en revue les critères de la CIM-10 ci-dessus ou
——Questionnaire administré par le médecin : Prime-MD (cf. Annexe
web 1d 1* : Dépression majeure : PrimeMD)
Dépistage du trouble bipolaire
Dépister un trouble bipolaire est important, par exemple par les
questions suivantes :
——« Dans le passé, avez-vous connu des périodes d’exaltation de
l’humeur, d’hyperactivité, au cours desquelles vous étiez plus irritable, avez fait des dépenses inconsidérées ou entrepris des choses
ou pris des décisions que vous avez regrettées par la suite ? »
——« Aviez-vous moins besoin de dormir, vous sentiez-vous particulièrement en forme ? »
——« Y a-t-il des maladies psychiatriques dans votre famille ? »
Situations particulières11
——Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, la GDS (Geriatric
Depression Scale) (cf. Annexe web 1c* : Echelle de dépression
gériatrique (GDS)) est l’outil diagnostique de choix. Si le score
* A télécharger sur www.revmed.ch/compas
586
42. Dépression
est ≥ 6, une dépression est probable (sensibilité environ 95 %, spécificité environ 85 %).
——Lorsque les critères d’une dépression majeure ne sont pas remplis, il faut considérer un diagnostic alternatif comme un trouble
de l’adaptation ou une réaction de deuil.
——Dans les cas de doute diagnostique, un avis psychiatrique est
souhaitable.
N.B. Il vaut la peine d’investiguer systématiquement un aspect
saisonnier (dépression automnale, classiquement marquée par une
hypersomnie et une appétence accrue pour les hydrates de carbone). La dépression saisonnière répond bien à la luminothérapie,
un traitement généralement apprécié par les patients. Elle doit faire
évoquer la possibilité d’une bipolarité.
5. Prise en charge | Traitement
Traitement 9,12-13
Thérapie de soutien
ÄAttitude
Ä
empathique et soutenante.
en compte des proches, du contexte et de l’histoire
ÄPrise
Ä
du patient.
Pharmacothérapie
——Indiquée :
‒‒en cas d’épisode dépressif modéré ou sévère ou
‒‒en cas d’épisode dépressif léger à la demande du patient ou
‒‒si l’évolution est défavorable.
Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
——Les antidépresseurs sont réputés avoir une efficacité équivalente.
Le choix sera orienté en fonction de la tolérance du patient qui
peut varier d’un principe actif à l’autre bien qu’il n’y ait pas de
différence fondamentale d’effets secondaires au sein d’une même
classe thérapeutique. En cas d’effets secondaires ou de manque
d’effet, il peut être utile de changer de molécule.
Troubles mentaux 587
Quelques exemples de principes actifs au sein de la classe sérotoninergique :
Médicament
Vigilance
sertraline
moyen
citalopram
moyen
Effets secondaires
50-200 mg/j
20-40 mg/j
escitalopram moyen
10-20 mg/j
––troubles de la fonction sexuelle (impuissance,
notamment éjaculation retardée) : décrits
dans 5-25 % des cas, tendance à persister
––céphalées, vertiges, nausées : 10-30 % des
cas, en général transitoires en début de
­traitement ou à l’augmentation des doses
paroxétine
moyen
fluoxétine
stimulant
venlafaxine
stimulant Effets sérotoninergiques et noradrénergiques :
HTA dose-dépendante
20-40 mg/j
20-80 mg/j
75-375 mg/j
——50 à 70 % des patients répondront au premier antidépresseur.
Même si certains d’entre eux relèvent un bénéfice précoce, la
plupart ressentent une amélioration de leur humeur après 2 à
3 semaines seulement. Lorsque ce n’est pas le cas, un autre SSRI
ou une autre classe thérapeutique peuvent être essayés en fonction de la tolérance du patient.
N.B. Penser aux risques d’interactions médicamenteuses et au syndrome sérotoninergique.
Psychothérapie spécifique suite à l’avis d’un médecin psychiatre
——Indiqué :
‒‒en cas d’épisode dépressif sévère ;
‒‒en cas d’épisode léger à modéré et souhait du patient d’aborder
sous cette forme des difficultés personnelles et interpersonnelles.
N.B. L’association de pharmacothérapie et de psychothérapie est
supérieure à l’une ou l’autre de ces modalités prises isolément.
588
42. Dépression
Suivi14
Phase symptomatique
——Au début de la prise en charge, le patient doit être revu au moins
toutes les une à deux semaines. A l’instauration du traitement
médicamenteux, l’adhérence doit être évaluée, de même que les
effets secondaires (se méfier d’un virage maniforme), la réponse
au traitement et le risque suicidaire. En cas d’absence de réponse
ou de réponse partielle, il vaut la peine d’augmenter la posologie, par paliers de 10-15 jours, jusqu’à la dose maximale recommandée et faire un taux plasmatique en l’absence d’évolution (il
existe des métaboliseurs rapides).
Après la rémission des symptômes (4-12 semaines)
——Un suivi mensuel est recommandé.
——En absence d’indication de maintien à long terme, le traitement
médicamenteux peut être diminué progressivement après 6 mois
(12 mois chez la personne âgée).
Maintien de la rémission (plus de 12 mois)
——Le traitement médicamenteux est maintenu si le patient a déjà fait :
‒‒3 épisodes de dépression majeure ou plus durant les 5 dernières
années ;
‒‒> 5 épisodes en tout ;
‒‒< 3 épisodes, mais ayant des facteurs de risque persistants.
——Dans ces cas, un suivi conjoint auprès d’un médecin psychiatre
est raisonnable.
Réponse au traitement
——La réponse au traitement est définie comme la diminution d’au
moins la moitié des symptômes durant les 1 à 2 premiers mois de
traitement.
Troubles mentaux 589
6. Suivi | Complications | Pronostic
Suicide15
——15 % des personnes chez qui l’on a diagnostiqué une dépression
majeure vont tenter de se suicider et 2/3 des suicides sont liés à
une dépression.
——Le risque suicidaire doit être évalué chez tout patient dépressif,
même après l’introduction d’un traitement antidépresseur chez
un patient qui n’était auparavant pas suicidaire.
——Le risque suicidaire est en général augmenté si le réseau du
patient est restreint, en particulier en cas de « rupture d’étayage »,
c’est-à-dire de perte d’un soutien relationnel fort.
——En cas d’idées suicidaires, il est recommandé d’évaluer :
‒‒la détermination du patient à mettre en acte ses pensées ;
‒‒les capacités et la volonté du patient à demander de l’aide ;
‒‒si le patient a pensé aux moyens qu’il pourrait utiliser pour se
suicider, s’il a déjà élaboré des plans pour le faire, et si oui, lui
demander de préciser quels sont ses plans ;
‒‒quels sont les moyens que le patient a effectivement à disposition pour porter atteinte à ses jours et quel est le potentiel létal
de ces moyens ; le cas échéant, discuter d’éventuelles mesures de
précaution (restituer son arme de service, par exemple) ;
‒‒la présence de facteurs de risque de suicide : intensité sévère,
maladie psychiatrique associée, maladie physique associée,
consommation d’alcool, antécédents personnels ou familiaux
de tentatives de suicide, appartenance au sexe masculin, âge
avancé, isolement social, perte par séparation.
Syndrome sérotoninergique
——Définition : lorsqu’au moins trois des signes cliniques suivants
sont présents : fièvre, diarrhées, altération de l’état mental, agitation, myoclonies, tremor, hyperréflexie, incoordination motrice,
diaphorèse.
——Le plus souvent d’apparition rapide (deux premiers jours), liée à
une interaction médicamenteuse.
——Peut occasionnellement survenir lors de monothérapie à des
doses habituelles.
590
42. Dépression
Pronostic
——La dépression est un trouble fréquemment récurrent, et environ
50-60 % des patients atteint d’un premier trouble dépressif majeur
feront un deuxième épisode, 70 % de ces derniers en présenteront
un troisième, et parmi ceux-ci 90 % un quatrième.
7. Message
›› Chez un patient présentant des symptômes dépressifs, le
risque suicidaire doit toujours être recherché.
›› L’éventualité d’un trouble bipolaire se manifestant par un
épisode dépressif doit être évoquée.
›› L’association de pharmacothérapie et de psychothérapie est
supérieure à l’une ou l’autre de ces modalités thérapeutiques
prises isolément.
›› Au début de la prise en charge, le patient doit impérativement être revu toutes les 1-2 semaines en consultation.
8. Références bibliographiques | Liens
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