Rallye de Franche-Comté - ASA Franche

BULLETIN D’ADHESION 2016
Aucune licence ne sera délivrée sans le règlement de la somme due.
Délai de rigueur pour recevoir la licence à domicile : deux semaines.
Je soussigné
Nom :
Prénom :
N° et rue :
Code postal :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
@
Adresse mail :
désire adhérer à L’Association Sportive Automobile Franche-Comté comme membre actif.
Prix de l’adhésion : 48 €
Une seule cotisation est requise pour les couples reconnus par la loi française,
dans ce cas, noms et prénoms du conjoint :
Demande de licence FFSA à joindre
Première
licence, type FFSA :
Tarif :
€ (la plus chère)
Deuxième
licence, type FFSA :
Tarif :
€ Licence supplémentaire à 10 €
Troisième licence, type FFSA :
Tarif :
€ Licence supplémentaire à 10 €
Quatrième licence, type FFSA :
Tarif :
€ Licence supplémentaire à 10 €
Abonnement France Auto :
OUI
NON
Tarif :
€ France Auto est à 3 €
Idem France Auto Karting :
OUI
NON
Tarif :
€ France Auto Karting est à 3 €
Total pour les licences
Total à régler :
A
€
€

Total cotisation plus licences à l’ordre de l’ASA Franche-Comté
Le
Signature :
Ce bulletin, la demande de licence et le règlement sont à envoyer à :
Sophie BAUMANN
4, rue des Granges
70290 PLANCHER BAS
Téléphone :
03 84 29 15 83