la C.D.M.T. (Lyon-St Luc)
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la C.D.M.T. (Lyon-St Luc)
L’évaluation des différentes strates fonctionnelles d’une cicatrice : que faire de plus ?… Rating the Various Functional Layers in a Postburn Scar : How could we do our best ?… D.Jaudoin, A.Kints, Y.Mathieu, F.Galaup, J-C.Gauthier Unité de kinésithérapie des brûlés Centre des brûlés de LYON-St LUC C.H. St Joseph-St Luc – F-69007 État des lieux Statement of the Scar Rating… • Pas de protocole consensuel (F) No French Consensus in the Burn Scar Assessment yet… • Efforts axés sur la thérapeutique plus que sur l’évaluation clinique During the last past years, many therapeutics researches & little scar rating studies… • Absence de standards définis No predetermine standards for assessments… • Critères visuels et statiques – mais très rarement dynamiques ! Static & Visual Datas usually used… A few Dynamics’ ones… • Confusion fréquente entre les couches fonctionnelles… IntraDermal (ID) & SubDermal (SD) layers frequently mistaken by practitioners… Les strates fonctionnelles du derme The dermal functional layers H.A.R. Hypertrophy – Attraction - Retraction I.D. IntraDermal S.D. SubDermal A. Adhesions Reconstruire Reconstruire dans dans l’espace l’espace les les schémas schémas pathologiques pathologiques de de mobilité… mobilité… Rebuild the Scar Pathological R.O.M. schemes in 3-D views… Deux niveaux d’évaluation Two levels of assessment… D & T. Density (dermal volume) & Intrinsic Tension I.D. S.D. M. Mobility •• •• Hauteur Hauteur (épaississement) (épaississement) et et tension tension intrinsèque intrinsèque Mobilité Mobilité (laxité (laxité vs vs adhérences) adhérences) L’existant Nowadays… • Des protocoles spécifiques \\ rien de systématisé. No Systematic Scar Protocols Available for most of the French Burn & Rehab Centers… • Les outils classiques d’évaluation : – Les tests de blanchiment ou de vitropression (Lamalou) – Et\ou l’index cicatriciel de Vancouver adapté (VSS : Vancouver Scar Scale – 1990 – Sullivan et al., Canada) The Usual Assessment Tools include : Blanching Tests, Adapted Scars Indexes (NSRS ou VSS) … • Et de façon expérimentale : – Utilisation de l’échographie (Wood, Aus, 1996) ou du laser-doppler – Étude de la mobilité cutanée d’après clichés photographiques (J.A. Clarck, H.Kong, 1996 - J-P.Gavroy, F, 1998) (R.Richard & al, USA, 1994 - J-P.Girbon, F, 1998) Last Research Tracks : US & Blood-flow (laser-doppler flowmeter) Assessments or Skin Movement Photographic Measurements.… Notre démarche Our Approach… • Assembler un outil d’évaluation simple et utilisable dès la fin de la cicatrisation To set up an Useful, Simple, Reliable & Clinical Assessment Tool that can be use as soon as the wound healing is achieved… • Une évaluation ciblée To focus each Scar Rate on the two Specific & Functional Layers in the Dermis… • Intégrant la physiopathologie H.A.R.A. To include the ‘H.A.R.A.’ Pathophysiology System in the Scar PT’s Assessment… • Fondée sur des critères dynamiques ( restriction de mobilité et de contraintes en mouvement !) To closely analyse the Specific Dynamic Properties of the Dermis in Motion ( limited ROM or Coercions in Scars )… • Et articulée autour de critères exclusivement cutanés … To base all rating criterions on solely scar ones (no orthopaedics’ parameters)… Mobilité et dimensions… Think Motion & Dimensions… En En toile toile de de fond… fond… Quantifier « la fibro -exubérance »... fibro-exubérance On Background… Rate the Dermal’s Extensive Fibrogenesis… • son épaisseur : modifications des reliefs dysharmonies morphologiques ; The Scar’s Thickness Increase can lead to Anatomical Relieves’ Disturbances first, and some Dysmatched Morphologies & Aesthetical Impairments besides… • ses longueurs : fermeture multidirectionnelle déséquilibres mécaniques ; Both lack of the scar’s Lenght Availabilities & Multi’directional Locking Schemes can induce Mechanical Imbalances in the scar envelope… • sa tension : différentiels (contraintes intrinsèques) et sa mobilité : restreinte points de dysfonctionnements cybernétique... The Indradermal Coercions do create Differentials amongst the Modified Tensions and the Restricted Mobility increase the scar tissues’ Brakings… Thus are produced most of the alterations in the global gestures of the human body… Useful Tips… To perform a sharpened palpation, we have … • Une palpation affinée… Affiner l’appui (I.D. – S.D.) ! To Sharpen the Depth of Resting on the Different Dermal Layers … • En En pratique… pratique… Écoute et investigation sélective… I.D. To Pay Attention & Investigate the Dermis on a Selective Matter … S.D. • Analyse locale avec discrimination – – Quantitative (« course ») Et qualitative ! (« FVE et BE ») To closely Analyse the Local Properties in their both Quantitative ( scar ROM ) & Qualitative (visco-elastic brakes and expanding gates) Values … Proposition : la ‘C.D.M.T. ’ (1992…2001) (1992…2001) Color, Density, Mobility, Tension • Couleur ouleur • Densité ensité • Mobilité obilité • Tension ension I.D. S.D. I.D. Un jeu de questions-réponses entre les mains et les mobilités locales… A query-reply game between our hands & the clinical motions’ capacities… C. Couleur Color… • Appréciation visuelle au repos (évaluation indirecte PI) A simple & visual assessment of the scars’ redness at rest ( indirect rating of the inflammatory state & its conséquence : HTS )… • « Où situer la parcelle dans le schéma évolutif général ?" Where could be located this scar area in the General Diagram of the Scar Maturity ?… • Réponses : cotation... 0- nacrée, 1- rosée, 2- rose, 3- rouge, 4- violine, 5- blanche. 0 6-8 Quotation : 12-14 (≠ ‘blanching test’) 2- Pink 3- Red & Dark Red 4- Purple & Dark Purple 0- Pearly 1- Pale Pink 5- White 18-24 Color… Couleur Couleur • Color… Désormais peu utilisée dans notre pratique quotidienne… From now on little use in our everyday practise… • Item finalement peu significatif sur le court terme (compression précoce)… Actually poorly significant in a short-range time because a pink-red color is quickly achieved with early pressure techniques… • Mais un élément clinique prédictif d’un potentiel (24 mois d’évolution) On the other hand a good clinical predictive value in the assessment of the dermal reshaping velocity during the next 24 months of the scar maturity… (long-range supervision) D. Dans les doigts… In fingers… • Density… Densité Consistance et hauteur du derme dans sa pleine épaisseur… We study both Consistency & Height in the Full-Thickness Dermis… • Test doux dans les maillons à forte densité (« dureté algique ») Test Gently Performed upon all High-Density Links in the scar Chains (Potentially Painfull Zones… Nevertheless Painless Test ! )… • Technique du pli de peau… (D’après J.Johnson, Cornell MC,NY) Using the Skin Fold Techniques… (Adapted from the Soft Tissue Mobilization, J.Johnson, NY, 1994) • « Où se situent les points de concentration /de résistance ? » « Where are located the Concentrated & Resistive Areas on site ? » … Density… • Cotation : Densité 0- normal [comparable peau saine], 1- souple, se laissant déprimé, mince et haut [H-/A-], 2- ferme, mince mais peu élevé [H-/A+], 3- résistant, épais mais soulevé [H++/A-], 4- dur, très épais et peu élevé [A++/R++], 5- impossible [R+++ - affaissement] Quotation : 0- Normal pliability [ i.c.w. normal skin ] 1- A flexible (yielding) slight & top-elevated fold 5 0 1 2 3 4 2- A firm thin but little elevated one 3- A resistant, thick but high one 4- A tough very thick & shortened one (high resistance) 5- No scar fold possible ( contracture & sagging of the dermis) Several Ways to Perform Skin Rolls… Différentes techniques pour réaliser un pli… Prises Prises bi(tri)digitales bi(tri)digitales souples souples et et verrouillées… verrouillées… With locked & Flexible 2/3-Digits Grasps… Several Ways to Perform Skin Rolls… Différentes techniques pour réaliser un pli… Les Les compressifs compressifs ne ne gênent gênent pas pas la la réalisation réalisation du du pli pli dermique… dermique… Et Et une une fin fin d’épidermisation d’épidermisation non non plus plus (mais (mais en en protection protection de de tout tout étirement étirement local local !) !) Neither Pressure Garments, Nor Wound Healing Termination Hold Up… M. Mobility… Sous les doigts… Mobilité Beneath fingers… • Test en pression-glissement en pleine épaisseur (SD) The Full-Thickness Scar Tissues are mobilized On Pressure with some Light Slides … • Dépistage des vecteurs de R.A. dans les restrictions en mobilité : direction, sens et intensité des freins… To Find out the main Retraction & Attraction Vectors that lock Subdermal Motion Spaces ( course, way & severity of the scar tissue brakes) … • A la recherche du P.M.M. (point de convergence) P.M.M. P.M.M. Restriction 1. Being in search of the ‘Minimal Motion Place’ ( Convergence Area of the Motion Restrictions’ Vectors) … R.A. R.A. Restriction 2. Zones Zones sources sources • « Où se situent les P.M.M. et comment s’expriment-ils ? » • Cotation : la mobilité résultante est… 0- normale [comparable peau saine], 1- faiblement limitée dans une direction, 2- nettement diminuée dans une direction, 3- faiblement déformée dans plusieurs directions 4- nettement raccourcie dans plusieurs directions, 5- abolie [ points fixes]. Mobilité Mobility… « Where are the Minimal Moving Points (MMPs) and How do they appear to be beneath PT’s fingers ? » Quotation : the resulting mobility appears : 0- Easily [ i.c.w. normal skin ] 1- Slightly limited in one-direction Motion 2- Diminished in one-direction Shifting 3- Distorted in 3-Dimensional One 4- High Shortened & Resistitive during 3-D Sliding 5- Completely Abolished ( permanent dermal adhesions & distortion) T. Stetching the Scar…Early ! Mettre en tension précocement Test Test CCM CCM de de contraintes contraintes extrinsèques extrinsèques Extrinsic factors Stretching Test… Test CCM de contraintes intrinsèques Intrinsic factors Stretching Test… Tension… Entre les doigts… Between fingers… • Tension Mettre en tension maillons par maillons (CDIS) Overstrain the Scar Tissue, links by links (b.o. the Specific Intrinsic Dynamic Restraints held in the Scar Lines )… • • • Crédit longueur total disponible = ? Intensité de la buté d’extensibilité totale (BE ou BT2) : P.M.T. ? Des différentiels de tension ? Focus on : Length Abilities Involved ?… Strength of the Total Extent Gate (2nd Tissular Gate, 2ndTG, or Maximal Extension Point (MEP) ?… Differentials in the scar Stretchnig ?… • Test en course cicatricielle maximale (CCM) : en ‘glissé-divergent’… Stretch in the Maximal Scar Stroke (MSS) by ‘Divergent-Slide’ Manual Movings… « cordes » et « sandows » … Useful Tips : Think « Ropes & Expanders »… Tension Tension… " Repoussant au mieux les freins conjonctifs locaux (BT2), quel est l'allongement disponible entre les mains ?"... « By Pushing the Dermal Brakes (2ndTG) Away as far as possible, what kind of Scar Length is Available Between Both Hands ? »… (It’s depending on Both Visco-Elastic & Extent Properties in dermal scars) 0 BT1 1stTG ViscVisc-Elast. Elast. BT2 2ndTG Exten. Exten. P.M.T. M.E.P. Plage de test Stretching Test Range Tension… Tension Test en position de repos Puis Test en CCM Stretching Tests are performed with Scar At Rest First… And in Max Scar Stroke (MSS) there-after … Rate this ‘Leaking’ Effect… Évaluer l’effet d’échappement… With MSS by Orthopaedic Abduction… Lors Lors d’une d’une mise mise en en tension tension CCM CCM par ‘abduction’ cutanée… par ‘abduction’ cutanée… With MSS by Skin Extension (on Scar ‘Abduction’ Stretching)… Lors d’un positionnement en CCM par abduction orthopédique… Puis le corriger et rechercher le ‘vrai’ crédit de longueur… L’adaptation à la mise en tension par l’échappée du plan cicatriciel dans la concavité fausse le résultat du test d’allongement… Ce phénomène doit donc être évalué, puis corrigé préalablement au test de tension… The Scar Compensation on stretching by ‘Leaking Effect’ must be assessed… And thus rectified before the Tension Final Evaluation… And Finally Get the Scar Tension… Et mettre en tension In the Various Skin Dimensions … The ‘Leaking’ Effect corrected… On Convex Areas, this test is achieved by ‘Slope’ Effect Stretching… Différentes directions de l’espace sont explorées… L’échappement est corrigé… Et l’effet de pente est utilisé en zone de convexité… Tension Cotation : • 0- absence (position de repos) • 1- P.M.T. dans une grande course cicatricielle ["course externe"] ou CCM , • 2- P.M.T. situé dans une "course moyenne" d’allongement, • 3- P.M.T. localisé sur une plage réduite [ « début » ou "course interne"] de mise en tension, • 4- Raideur importante avec verrouillage local et ligne de tension précoces, +/- modification des reliefs, • 5- Lignes de rétraction-attraction/ de déformation organisées, visibles au repos. Tension… Quotation : 0- Rest Position of the Scar (no Induced Tensions) 1- M.E..P. located in a long MSS Stretch (‘External ROM’] 2- M.E.P. appears in a Mean Moving ((Middle ROM) on Stretching 3- M.E.P. quickly reached, after little Stretch (‘Internal ROM’) 4- High Stiffness & very Little Extension in the Scar, and/or Early Locked Ropes, and/or Morphological Disturbances, 5- High Contractures At Rest… Retraction-Attraction Lines & Deformations’ Vectors perceptible. 0 5 4 3 2 1 Espace / Temps Une sorte « d’ échelle tensionnelle analogique » A Kind of Analogical Extension Scale… Scale… Advantages & Limitations… Avantages & inconvénients (limites) + - • • • Calqué sur le testing musculaire classique, un outil simple et donc utilisé… Un outil qui tient compte de la stratification fonctionnelle Un outil qui envisage les perturbations de la mobilité cicatricielle de façon globale A simple tool copied on usual muscular test one, considering the functional layers in the dermis, and performing a clinical rating of the ROM alterations in scar on global views • • • Un outil qui demande une dextérité tactile importante Un outil subjectif (difficulté d’évaluation MK/patient) Un outil à évaluer… A high manual skill needed for that very subjective tool which should be assessed in the Future !… (including the Self-Esteem Aspects) Peut-on envisager un consensus futur sur un outil d’évaluation spécifiquement cicatriciel, manuel, simple, et fiable ?… Can Can we we Plan Plan to to Achieved Achieved Together Together aa Simple Simple && Reliable Reliable Scar Scar Scale Scale for for our our Future Future PT’s PT’s Options Options ?… ?…