mobili-pass

MOBILI-PASS®
Votre dossier doit être déposé dans un
délai de 5 mois à compter de votre date
d’embauche ou de mutation.
Origine de la demande
OBJET DE LA DEMANDE :
o SUBVENTION MOBILI-PASS® Montant demandé :
o AVANCE MOBILI-PASS®
Montant demandé :
Total :
€
€
€
INFORMATIONS CONCERNANT LA SITUATION DU DEMANDEUR
Votre identité
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Nom, Prénom :
Nom, Prénom :
Nom de jeune fille :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Nationalité :
Adresse actuelle :
Commune :
Code postal :
N° de Tél. (travail) M :
Mme :
Domicile :
N° de portable Mme :
E-mail :
M :
o Propriétaire o Locataire
Votre situation familiale
o Célibataire o Marié(e)* *Date de mariage :
Nombre d’enfants à charge :
Naissance attendue pour le :
o Séparé(e) o Union libre o Divorcé(e) *Contrat de mariage o oui
Nom et prénom
o Veuf(ve) o Pacsé(e)*
o non
Date de naissance
Vos ressources actuelles
Date d’entrée
dans l’entreprise
Profession
Nom de l’employeur
Salaire moyen
mensuel net
Demandeur :
Conjoint :
Autres ressources (pensions, retraites, ...) :
Allocations familiales mensuelles :
Votre résidence avant mutation ou nouvelle embauche
Adresse :
Commune :
Catégorie:
Code postal :
o Individuel
o Collectif
Type : (IV, V, ...) :
VOUS ÊTES PROPRIÉTAIRE
VOUS ÊTES LOCATAIRE
Prêts en cours pour l’accession - Charges mensuelles
Loyer mensuel
Prêt principal :
Montant du loyer :
Prêts complémentaires :
Charges locatives :
Total des charges :
Total loyer et charges :
Total Mensuel :
Logement : o Mise en vente o Mis en location
Date de signature du compromis de vente ou du bail :
Votre résidence après mutation ou nouvelle embauche
Adresse :
Commune :
Catégorie:
Code postal :
o Individuel
o Collectif
Type : (IV, V, ...) :
Distance avec votre ancien logement :
Comment avez-vous connu Vilogia Entreprises ?
o Vilogia Entreprises
VOUS SEREZ LOCATAIRE
Date d’entrée dans les lieux ou de début de bail :
Loyer mensuel
o Banque
o Employeur
Montant du loyer :
Charges locatives :
o Actions publicitaires (mailing, ...)
o Agence immobilière / Notaire
o Bouche à oreille
o Salon de l’immobilier
o Autre : Précisez :
Total loyer et charges mensuel :
Aide au logement (AL, APL, ...) :
Frais d’agence ou de mise en location :
Nom ou Raison sociale du bailleur :
Adresse :
kms
DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE (PHOTOCOPIES)
Dans tous les cas
o - Copie de la carte d’identité de chaque demandeur
- ou copie du livret de famille à jour avec les enfants
- ou copie de la carte de séjour pour les étrangers
- éventuellement extrait du jugement de divorce (ou copie de la convention temporaire)
o Attestation employeur (imprimé joint)
o Avenant au contrat de travail ou lettre de mutation ou contrat de travail
o Justificatif de revenus complémentaires (allocations familiales, rentes, pensions...)
o Copie d’un justificatif de domicile (avant mutation)
o RIB
o Déclarations de revenus N-1 et N-2
Justificatifs des dépenses avant mutation ou nouvelle embauche*
VOUS ÊTES PROPRIÉTAIRE
VOUS ÊTES LOCATAIRE
o Frais d’assistance à la mise en location ou à la vente du logement
o Quittance de loyer
o Frais de notaire ou d’agence
o Frais d’état des lieux si établi en huissier
o Frais de mainlevée d’hypothèque
o Justification de la date de fin de bail (copie)
o Indemnités de remboursement anticipé des prêts immobiliers
consécutives à la vente du logement (prêts antérieurs au 1/07/1999)
o Intérêts intercalaires de prêts-relais
o Echéancier de remboursement de prêt + relevé de compte bancaire (copie)
Justificatifs des dépenses après mutation ou nouvelle embauche*
VOUS SEREZ LOCATAIRE
o Contrat de bail (copie)
o Frais d’agence (facture)
o Facture de l’assistance logement
o Frais d’état des lieux si établi par huissier
o Quittance de loyer déjà acquittée
o
* Délai de 9 mois pour les présenter à partir de la date de signature de la convention MOBILI-PASS® ou de l’offre de prêt.
A remplir obligatoirement en cas de prêt pour financer les dépenses finançables
SUR LE SITE DE DÉPART
SUR LE SITE DE D’ACCUEIL
Frais d’assistance à la mise en location
ou à la vente du logement :
€
Frais d’agence pour la recherche
d’un logement locatif :
€
Frais et émoluments de notaire :
€
Frais d’établissement d’un contrat de location :
€
Frais de mainlevée d’hypothèque :
€
Emoluments de notaire (relatifs à un bail notarié) :
€
€
Frais de double charge de logement (4 mois maximum
hors hôtel, chambre d’hôte ou gîte) :
€
Intérêts intercalaires de prêts relais :
€
Pour la période du :
Total sur le site de départ :
€
Total sur le site d’accueil :
Indemnités de remboursement anticipé de prêts
consécutives à la vente du logement :
au :
€
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
A remplir dans le cadre de la loi Neiertz (loi n°89-1010 du 31 décembre 1989) et de la loi d’orientation et de programmation pour la ville
et la rénovation urbaine du 1er août 2003, dite loi Borloo.
Je (nous) soussigné(s) (1) :
demeurant à :
Certifie(ions) (1) sur l’honneur (2) :
o Etre à jour du paiement de loyer.
o Ne pas avoir de remboursement de crédits en cours.
o Ne pas avoir de dossier déposé devant la Commission de Surendettement (en cours d’examen ou non).
o Ne pas avoir de dossier faisant l’objet d’un plan conventionnel ou de mesures recommandées.
o Ne pas être engagé dans une procédure de rétablissement.
o Rembourser les crédits suivants :
Prêteur
Montant de l’échéance
Date de début
Date de fin
1.
2.
3.
(1) Rayer les mentions inutiles - (2) Cocher la case relative à votre situation
Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.
A compléter et signer dans tous les cas
Les soussignés déclarent sur l’honneur que les renseignements portés sur le présent document sont exacts et qu’ils n’ont pas déposé de demande similaire chez
un autre collecteur de la participation à l’effort de construction. Toute fausse déclaration entrainera le remboursement des sommes avancées.
Fait à :
Signature du locataire
(lu et approuvé)
Signature du co-locataire
(lu et approuvé)
Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion interne ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires.
Elles pourront donner lieu à des exercices du droit d’accès dans les conditions prévues par la Loi 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, par
l’intermédiaire des services ayant recueilli les présentes informations. Selon l’article 27 de la loi du 6/1/1978, il est précisé que :
- les informations nominatives recueillies sont reportées sur un fichier de traitements automatisés - les réponses sont facultatives, le défaut de réponse pouvant avoir pour conséquence un
suivi client défectueux - le destinataire des informations est exclusivement Vilogia Entreprises - le signataire dispose du droit d’accès et de rectification prévu par la Loi.
74, rue Jean Jaurès - BP 10430 - 59664 Villeneuve d’Ascq - Cedex
Tél. : 03 59 35 50 00 - Fax : 03 59 35 53 55
E-Mail : [email protected] - Site web : www.vilogia.fr
VilogiaEntreprisesAL-DeptCom-DDMP-03-12
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