Convocation stage national U16 SLA DES CEL du lundi 19 au

CONVOCATION
Parcours d'Excellence Sportive
Nos Réf : MFP-FM/2015-329
STAGE U16 Toutes Zones - Disciplines CEL descente et slalom
Stage spécifique kayak Polo aux mêmes dates à Cesson Sévigné
19 au 23 Octobre 2014 à TOURS
ORGANISME D'ACCUEIL: POLE ESPOIR DE TOURS
DEBUT : LUNDI 19/10 2014 après déjeuner à 13h30
FIN : VENDREDI 23/10 2014 après déjeuner 13h30
SPORTIF(VE)S CONCERNE(E)S : athlètes proposé(e)s en liste espoir 2015 (voir liste ci jointe)
Ayant moins de 16 ans et à jour de la surveillance médicale réglementaire (SMR)
PREVISIONNEL DAME : 23 à 25 maxi
PREVISIONNEL HOMME : 45 à 47 maxi
PREVISIONNEL PAR ZONE
ZONE OUEST
ZONE NORD
PREVISIONNEL PAR ZONE
26
13
ZONE SUD
ZONE EST
CEL
15 à 17
DESCENTE
SLALOM
25 à 30
POLO
15
17
PREVISIONNEL PAR DISCIPLINE
8 à 11
Stage spécifique 5 à 7
CADRES CONCERNES : nombre à confirmer
RESPONSABLE : Papia PRIGENT
R1 Général Papia PRIGENT
O603135702
R1 sur site Nathalie GASTINEAU
O670937731
EN slalom Anne Boixel
O686089275
EN slalom Arnaud BROGNIART
O676757540
EN CEL Nicolas PARGUEL
O688804305
EN CEL
EN Descente Cyril LEBLOND ou Nicolas LALY
CL O670515744 NL O684828112
Cadres des clubs et DE en formation
présence à confirmer à Papia par les CT
EN des Pôles espoir et Référent pour
structures PES Niveau 3
Yann GUDEFIN pour Tours pour les autres
présence à confirmer à Papia rapidement
CTR : un par Région ou son
représentant
présence à confirmer à Papia par les CT
Un représentant du Pôle Espoir de la Réunion Laurent FONTAINE
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES
HOTEL LE FAISAN 7 rue de Larçay, 37550 Saint-Avertin 02 47 27 02 08
HEBERGEMENT ET RESTAURATION : portable si besoin pour accueil 0621489655
DEPLACEMENT :
regroupement au départ des Régions voire inter région VOIR AVEC VOS CTR et cadres de club
modalités de prise en charge 0,30 € par kms pour les minibus plus péages
participation demandée de 60 euros/ athlète - prise en charge complète des cadres -
PARTICIPATION FINANCIERE : régler par Chèque à FFCK soit par personne ou par club ou par région (une seule facture est possible)
bateaux de la spécialité en parfait état - pagaies (ev et ec) - gilet et casque aux normes pour EV
MATERIEL :
pour les athlètes et les cadres
tenue de sport + renforcement musculaire et course à pied
pour les cadres
materiel de coaching - plaquette - chrono - vidéo - clef USB ou disque dur pour partage document
à
DIVERS
Etre titulaire d’une licence canoë + à jour, se munir d'une pièce d'identité et d'une carte de sécurité sociale européenne, de l'autorisation parentale d'actes médicaux pour les
mineurs et être à jour de la Surveillance Médicale Réglementaire.
Lutte antidopage : se munir de votre AUT en cours si vous en avez une ; mettre à jour votre localisation ADAMS si vous faites partie de la cible " FIC".
CC : Président fédéral - Vice Président chargé du Haut Niveau - D.T.N. - DTNA Sport de compétition - Responsable du secteur Communication
Sportifs(ves) retenus - CIR - DEF - Président de club - Président et C.T.R. du Comité Régional des sportifs concernés.
COUPON-REPONSE DE PARTICIPATION A L'ACTION
STAGE U16 Toutes Zones - Disciplines CEL descente et slalom
19 au 23 Octobre 2014 à TOURS
ORGANISME D'ACCUEIL: POLE ESPOIR DE TOURS
DEBUT : LUNDI 19/10 2014 après déjeuner à 13h30
FIN : VENDREDI 23/10 2014 après déjeuner 13h30
* Participera à l'action
* Ne participera pas à l'action
□
□
Motifs:
COMMENTAIRES :
À retourner par mail à : [email protected] AVEC COPIE à votre CTR MERCI
POUR LE 7 OCTOBRE
! -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------!
COUPON-REPONSE A REMETTRE A VOTRE PRESIDENT DE CLUB
STAGE U16 Toutes Zones - Disciplines CEL descente et slalom
19 au 23 Octobre 2014 à TOURS
ORGANISME D'ACCUEIL: POLE ESPOIR DE TOURS
DEBUT : LUNDI 19/10 2014 après déjeuner à 13h30
FIN : VENDREDI 23/10 2014 après déjeuner 13h30
NOM :
PRENOM :
est retenu(e) pour participer à l’action indiquée ci-dessus.
87 quai de la Marne ; 94344 Joinville-le-Pont
Tel : 01 45 11 08 50 ; Fax : 01 48 86 13 25
Courriel : [email protected]
AUTORISATION PARENTALE
En cas d'urgence, les médecins amenés à pratiquer certains actes chirurgicaux, examens ou
anesthésies, demandent une autorisation écrite des parents. Si celle-ci fait défaut il leur faut
demander l'autorisation au Juge des enfants ou au Procureur de la République. L'attestation
ci-dessous est destinée à éviter ces démarches en cas d’urgence.
Je soussigné (nom, prénom) : __________________________________________________________
Demeurant (adresse complète) : _______________________________________________________
Téléphone(s) :_______________________________________________________________________
Père, Mère, Responsable légal,2 de l’enfant mineur ci-dessous :
Nom et Prénom de l’enfant :___________________________________________________________
Né(e) le :___________________________________________________________________________
Licencié à la FFCK (numéro et club) :_____________________________________________________
Numéro de sécurité sociale :___________________________________________________________
Autorise, en cas d'urgence, le médecin consulté à pratiquer tout acte médical, chirurgical ou
d'anesthésie que nécessiterait l'état de santé de l’enfant :
A______________________________________, le_________________________________________
Signature du Père, de la Mère, du Responsable légal2
(Précédée de la mention « lu et approuvé »)
2 Rayer
la ou les mentions inutiles
Annexe 4 Convention sportif de haut niveau
NOM
PRENOM
CLUB
REGION
AVRY
ORANE
CANOE KAYAK LAVAL
PAYS DE LOIRE
AZAM
ALICE
CANOE KAYAK DU PAYS DE BROCELIANDE
BRETAGNE
BERGER MARTIN
CHARLINE
CANOE KAYAK CLUB POITEVIN
POITOU CHARENTES
BERGOGNON
HENRI
V.P.A. PONT D'ARC
RHONE ALPES
BILLAU
CLAIRE
A.S.L. ST LAURENT BLANGY
NORD PAS DE CALAIS
BOISNARD
LOU
CANOE KAYAK LAVAL
PAYS DE LOIRE
BONNOT
DORINE
CANOE CLUB ROUSSILLONNAIS
LANGUEDOC ROUSSILLON
BOUCHER
ANAIS
V.P.A. PONT D'ARC
RHONE ALPES
BOURDET
PIERRE
CANOE KAYAK CLISSON
PAYS DE LOIRE
BOUVIER
TEO
LA PLAGNE EAUX VIVES
RHONE ALPES
BRANCHU
MAXIME
S.P.N. VERNON
NORMANDIE
BRANJAUNEAU
ROMAIN
CANOE KAYAK DE VERTOU
PAYS DE LOIRE
BUSSONNAIS
EMERIC
VAL DE L'INDRE CANOE KAYAK
CENTRE
CHEA
MATHIS
CLUB C.K. MALESTROIT
BRETAGNE
CHENU
HENRI
ANGOULEME CANOE KAYAK
POITOU CHARENTES
CRESP
JULES
LE THOR CANOE KAYAK
PACA
DALLEAU
JADE
NIAGARA CANOE KAYAK CLUB
REUNION
DEGREMONT
ALIXE
CLUB UNIVERSITAIRE PALOIS PYRENEES EAU VIVE
AQUITAINE
DELAHAYE
VINCENT
TORCY CANOE KAYAK
ILE DE France
DELASSUS
ANATOLE
CLUB UNIVERSITAIRE PALOIS PYRENEES EAU VIVE
AQUITAINE
DOUERIN
JULIEN
CK DE QUIMPER CORNOUAILLE
BRETAGNE
DUBUT
CAPUCINE
CK LYON OULLINS LA MULATIERE
RHONE ALPES
DUFRENE
ISAAC
CANOE KAYAK JARNAC SPORTS
POITOU CHARENTES
DUPUITS
MAXIME
MOLEM' GLISS
GUADELOUPE
DUPUY
ANDREAS
RED STAR CLUB CHAMPIGNY
ILE DE France
EBY
QUENTIN
NIAGARA CANOE KAYAK CLUB
REUNION
EVLACHEV
ALICE
CK LYON OULLINS LA MULATIERE
RHONE ALPES
FOUCAULT
PIERRE-LOUIS
CANOE KAYAK PONTIVYEN
BRETAGNE
GALMICHE
ALEXANE
GOLBEY EPINAL ST NABORD
LORRAINE
GAUBERT
ELSA
CANOE KAYAK CLUB LE TEICH
AQUITAINE
GODEVIN
JONAS
CANOE KAYAK CLISSON
PAYS DE LOIRE
GRAPOTTE
PIERRE
CLUB NAUTIQUE DE LA PLATIERE
RHONE ALPES
GREHAN
RAPHAEL
C.K. PLEIN AIR DE CHAUNY
PICARDIE
GRILLIER
ANTOINE
AIXE CANOE KAYAK
LIMOUSIN
GUILLERET
AMAURIE
FJEP BAZANCOURT
CHAMPAGNE ARDENNE
GUILLOU
BASTIEN
A.S.E.V. CK CONDE S/VIRE
NORMANDIE
HELY
BRUNO
PATRONAGE LAIQUE ARGENTAN
NORMANDIE
HENRY
STEVEN
LA ROCHE DERRIEN CANOE KAYAK
BRETAGNE
HUG
ANGELE
EYRIEUX CANOE KAYAK
RHONE ALPES
HUGUES
ELENA
EAU VIVE EMBRUN
PACA
JARRY
ELISA
CLUB CANOE KAYAK DUNOIS
CENTRE
JEGOUX
ELISA
CANOE CLUB NORMAND
NORMANDIE
JONNEAUX
CAMILLE
CK DE QUIMPER CORNOUAILLE
BRETAGNE
JUQUELIER
MARIE
LA PLAGNE EAUX VIVES
RHONE ALPES
LASSECHERE
RAPHAEL
CANOE KAYAK UZERCHE
LIMOUSIN
LATIMIER
HUGO
GOLBEY EPINAL ST NABORD
LORRAINE
LE MEIGNEN
TITOUAN
ENTENTE SPORTIVE ANJOU CANOE KAYAK
PAYS DE LOIRE
LEGRAND
MATHIEU
CK DE QUIMPER CORNOUAILLE
BRETAGNE
LUZIGNANT
DAMIEN
ALP GNP PERIGUEUX
AQUITAINE
MARGELY
MAXIME
CANOE KAYAK CLUB DES TROIS RIVIERES
BRETAGNE
MERPILLAT
MAXENCE
CANOE KAYAK UZERCHE
LIMOUSIN
MONASSE
CORENTIN
CLUB CANOE KAYAK DE LA MORTAGNE
LORRAINE
MOUNOUSSAMY
BENJAMIN
KAYAK CLUB DE TAKAMAKA
REUNION
OLLA
RAPHAEL
CKC VALLEE DE L'AIN
RHONE ALPES
PAJAUD
JULIEN
CANOE KAYAK CLUB DE CHASSENEUIL DU POITOU
POITOU CHARENTES
PERREAU
MATHIS
TORCY CANOE KAYAK
ILE DE France
PHILIP
AUREGANE
CADPA HUNINGUE
ALSACE
PIOLOT-DOCO
ARTHUR
CANOE KAYAK CLUB D' ANNECY
RHONE ALPES
QUINTIN
AZILIZ
C.K. CHATEAU THEBAUD
PAYS DE LOIRE
REGNIER
HUGO
CESSON RENNES CANOE KAYAK
BRETAGNE
ROY
ELISA
CANOE KAYAK JARNAC SPORTS
POITOU CHARENTES
SAULIERE
MATHIS
CASTELNAUD EN PERIGORD KC
AQUITAINE
SCHAFFNER
JORIS
C.K.C. DE L'ILL SELESTAT
ALSACE
SEGURA
LILOU
CLUB DE CANOE KAYAK CONFLANS PORT
FRANCHE COMTE
SORRENTE
WILHEM
ASSOCIATION H 2 EAUX
GUADELOUPE
STEINMANN
MERYL
CANOE KAYAK VILLERS LE LAC
FRANCHE COMTE
SUTEAU
TOM
GETIGNE CANOE KAYAK
PAYS DE LOIRE
TAZI-SIDQUI
NAYL
MARSEILLE MAZARGUES CANOE KAYAK
PACA
THELIER
EDGAR
ENTENTE SPORTIVE ANJOU CANOE KAYAK
PAYS DE LOIRE
THOMAS
KAWAN
MARSEILLE MAZARGUES CANOE KAYAK
PACA
TOSTAIN
LANCELOT
A.S.P.A.G GUYANE
GUYANE
ZANFINI
TOM
MONTPELLIER AGGLOMERATION CANOE KAYAK - UC
LANGUEDOC ROUSSILLON
STAGE U16
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Commentaire
Stage U18 CEL ?
Stage U18 CEL ?
Stage U18 CEL ?
LUTTE CONTRE LE DOPAGE
AUTORISATION DE
PRELEVEMENT SANGUIN
Je soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….,
Demeurant (adresse complète) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………..……………....,
Père, mère, responsable légal1 de l’enfant mineur :
Nom et prénom (de l’enfant) : …………………………………………………………………………………………………………..,
Licencié à la FFCK (numéro et club) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
Autorise(nt), dans le cadre du programme de lutte contre le dopage, les médecins « Agent de
Contrôle du Dopage » à contrôler l’enfant ci-dessus grâce aux moyens de dépistage en vigueur y
compris par voie de prélèvement sanguin. Cette autorisation est valable jusqu’à la majorité de
l’enfant.
Fait à ……………………………………………………………………………
Le ………………………………………………………………………………..
Signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé »
Le père, la mère, le représentant légal1
1
La sportive ou le sportif
Rayer la (les) mention(s) inutile(s)
Annexe 5
Convention sportif de haut niveau