Un patient tri-tronculaire? FFR et pont myocardique
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Un patient tri-tronculaire? FFR et pont myocardique
Un patient tri-tronculaire? FFR et pont myocardique Dr Sébastien BOSLE Centre hospitalier de Brive Clinique Homme de 48 ans Fdr : hérédité coronaire (sœur IDM 32 ans) ATCD : sarcoïdose guérie Vient aux urgences pour douleur thoracique de repos récidivante Angor d’effort inconstant depuis plusieurs mois Examen clinique normal ECG admission normal Troponine I à 0,09 Clinique Récidive douloureuse aux urgences ECG : sus-ST inféro-latéral transitoire Charge clopidogrel 600mg, aspirine 250 mg et enoxaparine 0.3 ml IV + 0.6 ml s/c Coronarographie en urgence (plus de douleur, ST normalisé) Coronarographie Lésion coupable hétérogène de la marginale Lésion 50% circonflexe proximale Sténose 80% de la CD2 Plaques 40-50% de la CD2 et 3 Coronarographie Pont myocardique IVA moyenne (L=3-4 cm) Compression systolique totale Lésion intermédiaire IVA proximale et 70% ostium 1ère diagonale Bon VG normo-kinétique (FEVG 66%) Angioplastie lésion coupable Angioplastie de la marginale BMS CATANIA 2,75x16 mm Post-dilatation au ballon NC 2,75x15mm Guide de pression IVA - basal FFR basale 0,87 Aspect atypique de la courbe Pd distale Pic systolique Pd>P Ao (compression?) Pd diastolique<P Ao diastolique Guide de pression IVA – krenosin 150 µg FFR post-krénosin très significative à 0,68 Effondrement de la Pd diastolique Gradient de pression diastolique témoin d’une mal-perfusion coronaire? Retentissement du pont myocardique = patient tri-tronculaire Stratégie thérapeutique? Angioplastie CD2 et stenting du pont IVA (long terme?) Angioplastie CD et traitement médical Revascularisation chirurgicale (IVA+diagonale+IVP) FFR et pont myocardique Javier Escaned JACC Vol. 42. No. 2. 2003 José M. Hernandez-Garcia Rev Esp Cardiol. 2005 Kyungil Park Poster ACC 2010 Intérêt de la mesure de la FFR diastolique lors d’une perfusion de Dobutamine Conclusion La découverte d’un pont myocardique de l’IVA est une situation fréquente Mais, c’est le plus souvent la seule anomalie retrouvée L’utilisation de la FFR dans l’évaluation de la sévérité d’un pont myocardique n’est pas validée Intérêt d’un test dynamique (Dobutamine) avec mesure de la FFR diastolique Le stenting des ponts myocardiques reste sujet à controverse Le traitement médical (bétabloquant, calcium-bloqueurs ralentisseurs) reste le traitement de référence