CENTRE de LOISIRS

1er Marché d’Art
« PLAISIR DES ARTS »
CENTRE de LOISIRS
Œuvres Laïques de Cournon
71 Avenue de l'Allier
Samedi 20 juin 2015
63800 COURNON d'AUVERGNE
Tél : 04.73.84.62.28
Fax : 04.73.84.65.99
Dimanche 21 juin 2015
Mail : [email protected]
Site : www.centredeloisirs-cournon.jimdo.fr
BULLETIN D’INSCRIPTION
COURNON ’AUVERGNE
Charly Martinez
inscription par ordre d’arrivée dans la limite des places disponibles
à renvoyer au Centre de Loisirs avec les pièces demandées
Nom : …………………………………………... Prénom : ………………………………………………
Nom d’artiste (si vous souhaitez que l’on communique avec ce pseudo) : …………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
CP : …………………. Ville ……………………………………………
: l...!...l...!...l...!...l...!...l...!...l
Portable: l...!...l...!...l...!...l...!...l...!...l
Mel : ………………………………………………..@ ……………………………………………
Je souhaite participer au 1er Marché « Plaisir des Arts » qui se tiendra à Cournon les 20 et 21 juin.
J’atteste sur l’honneur ne vendre que des originaux issus de ma création.
Je suis :
Professionnel
Amateur
N° MDA : ………………………………………………………….
N° Siren / Siret : ………………………………………………….
Peintre
Sculpteur
Designer
Je souhaite participer au concours « Plaisir de Peindre » le samedi
En bords d’Allier
OUI
NON
Sur l’emplacement du Marché d’Art
ou
J’autorise l’association à utiliser, si besoin, des photos de mes œuvres dans le cadre de la promotion
et de la communication du Marché d’Art :
OUI
NON
(1 ou 2 photos à adresser par Mel)
Je joins à mon bulletin d’inscription :
 Photocopie d’une pièce d’identité
 Attestation d’assurance Responsabilité Civile
 Chèque de 20€ (3ml) ou 30€ (5ml) à l’ordre de « Centre de Loisirs / Plaisir des Arts »
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y conformer.
Fait à …………………. ., le …..…/………/ 2015
Signature
Je souhaite être à côté de :
M…………………………………………………………….
M…………………………………………………………….
Utiliser le verso de ce document pour questions diverses ou demandes particulières…